مقالات برتر

بیشتر افرادی که مشکل شنوایی دارند و کلمات را به درستی تشخیص سمعک هوشمند نمی دهند حاضر به استفاده از سمعک نیستند.

از مهمترین دلایل استفاده نکردن از سمعک، ترس و نگرانی از دیده شدن سمعک است. اما همین افراد اگر اطمینان حاصل کنند که با استفاده از سمعک هایی که اصلا قابل دید نیست می توانند مانند یک فرد سالم و حتی بهتر از یک فرد سالم! بشنود از سمعک استفاده می کنند.

آشنایی با انواع سمعک نیازمند شناخت عملکرد این وسیله کمک شنوایی به همراه اجزای تشکیل دهنده آن می باشد. بنابراین در این متن به آشنایی با سمعک (وسیله کمک شنوایی) می پردازیم

سمعک چیست؟

سمعک یا (Hearing Aids) ، وسیله ای است الکتریکی که اصلی ترین و مهم ترین وظایف آن تقویت اصوات ضروری (گفتارها) ، بهبود شنوایی افراد با اختلالات کم شنوایی و حذف صداهای مزاحم و غیر ضروری است.

این دستگاه اصوات که شامل گفتار و صداهای محیط اطراف می باشد را دریافت می کندو پس از تشخیص گفتار، آن را تقویت کرده، پردازش می کند و سپس به گوش تحویل می دهد. سیستم شنوایی انسان دارای پیچیدگی های زیادی است. لذا تقویت کم شنوایی با یک تقویت کننده ساده امکان پذیر نمی باشد و مستلزم استفاده از تکنولوژی های پیشرفته پردازشی و عملکردی است. سمعک ها فقط صداها را تقویت نمی کنند، بلکه پردازش های متنوعی بر روی اصوات قبل از رسیدن به گوش انجام می دهند.

درباره سمعک دیجیتال

دومین نسل سمعک ها نوع دیجیتالی آن هستند. که نسبت به آنالوگ پیشرفته تر و کارآمدتر می باشند. در سمعک های دیجیتال اصوات دریافتی، به یکسری اعداد کدبندی شده، تبدیل می شود؛ که در هر زمان بلندی و شدت آن متغییر است. در روش دیجیتال صداها با دقت بیشتر و تمرکز بر جزئیات پردازش می شوند. مدارهای پردازشی مخصوصی در این سمعک ها وجود دارد؛ همچنین تعداد کانال ها و باندهای استفاده شده در این دستگاه ها بیشتر است. و این خصوصیت به ادیولوژیست این امکان را می دهد؛ که تنظیمات بهتری را روی دستگاه اعمال کند.

در مثال دستگاه کپی برای سمعک دیجیتال باید گفت، که انگار یک کپی مجدد از روی اسکن فایل اصلی تهیه می شود. در نتیجه کیفیت صدا بسیار بالاتر بوده و فرد گیرنده صدای مطلوب تری را دریافت می کند. در این دستگاه ها می توان چندین بار بدون اینکه کیفیت پایین بیاید، صدای دیجیتال را تکرار کرد. امکان تشخیص بین صداهای محیطی و گفتار برای این نوع سمعک ها وجود دارد؛ بنابراین این دستگاه ها می توانند، صداهای مزاحم را حذف کنند و علاوه بر آن گفتار را تقویت کنند که درک بهتری از گفتار برای فرد استفاده کننده ایجاد شود.

مزایای سمعک دیجیتال

 تبدیل اصوات دریافتی به سیگنال های الکتریکی

 قابلیت اتصال به کامپیوتر و تنظیم دستگاه

 امکان برنامه ریزی بر روی سمعک

 تشخیص صداهای محیطی و گفتار

 حذف دیجیتالی فیدبک

 داشتن حالت های مختلف شنیداری در حافظه سمعک برای محیط های مختلف

 امکان تمرکز بیشتر بر روی گفتار با استفاده از میکروفن های جهت دار

 انعطاف پذیری بالا

 مجهز بودن برخی از سمعک های دیجیتال به تکنولوژی بیسیم

درباره سمعک هوشمند

در سمعک‌ های هوشمند، مانند سمعک ویدکس علاوه بر پردازش دیجیتالی پیشرفته صداهای دریافتی، امکان ذخیره و نگهداری داده‌ها نیز وجود دارد. این داده ها شامل نحوه استفاده کاربر از سمعک در محیط های مختلف می باشد. پس از یک تا دو هفته، ذخیره سازی داده ها بر روی دستگاه، تنظیمات مورد نیاز کاربر بصورت خودکار سنجیده می شود. و بر روی دستگاه اعمال می گردد. از آن پس با ورود فرد به هر محیطی، مکانیسم سمعک شروع به شناسایی محیط اکوستیکی کرده؛ و تنظیمات مربوط به آن محیط را به طور خودکار اعمال می کند.

در این مرحله الگوریتم های دقیق و پیشرفته سمعک، محاسبات و سریعی را انجام می دهند، و درک گفتار در آن محیط را به حداکثر می رسانند. به دلیل اینکه این سمعک ها، سطح مطلوب صوتی و میزان تقویت صوت ها برای فرد استفاده کننده را یادمی گیرند، به آنها سمعک هوشمند می گویند. از دیگر قابلیت های این گونه از سمعک ها تنظیم آنها با کامپیوتر است. که وجود کانال ها و باند های متعدد این تنظیمات را آسان تر و پیشرفته تر می سازد. سیستم ردیاب گفتار، همزمان با تقویت گفتار به کنترل و حذف صوت های مزاحم می پردازد. و استفاده از سمعک را برای فرد استفاده کننده ایده آل و لذت بخش می کند.

منبع:

https://donya-e-eqtesad.com/%D8%A8%D8%AE%D8%B4-%D9%88%D8%A8-%DA%AF%D8%B1%D8%AF%DB%8C-96/3635738-%D8%A2%D8%B4%D9%86%D8%A7%DB%8C%DB%8C-%D8%A8%D8%A7-%D9%85%D8%B2%D8%A7%DB%8C%D8%A7%DB%8C-%D8%B3%D9%85%D8%B9%DA%A9-%D9%86%D8%A7%D9%85%D8%B1%D8%A6%DB%8C-%D9%87%D9%88%D8%B4%D9%85%D9%86%D8%AF

ومیکروفون جعبه آزمون پاسخ را جمع آوری و ثبت می کند. مطمئن شوید که سمعک، 

ترانسمیترHAT و رسیور همه روشن هستند وباطری های خوبی دارند. یک سیگنال 80dB SPL قابل 

قبول است زیرا آن مشابه سطح ورودی در میکروفون HAT می باشد. آن ضرورتا مشابه یک 

سیگنال تلفن نخواهد بود، اما این اندازه گیری پاسخ فرکانسی تله کویل را ثبت خواهد کرد. برگرداندن 

تله کویل های نامناسب به تولیدکننده به اودر درک اهمیت این بخش از سمعک تهران صفیر کمک خواهد کرد. یک 

DAL یا بخشی از رسیور FM نیز می تواند با همین روش آزمایش شود. 

تکنولوژی کمک شنوایی

اگریک HAT درسمعک استفاده شود، ضروری است که پاسخ سمعک را زمانی که HAT سیگنال 

ورودی را فراهم می کند، اندازه گیری کنیم که با هرکدام از neck loop/telecoil، رابط FM، 

رسیور FM داخلی، بلوتوث یا تکنولوژی های اتصالی دیگر صورت می گیرد. HAT ومتد اتصالی 

ممکن است روی پاسخ نهایی سمعک تاثیر بگذارد. برخی HATها پتانسیومترهایی دارند که می توانند 

برای دست یابی به یک پاسخ مناسب دستکاری شوند؛ سمعک های قابل برنامه ریزی هم چنین ممکن 

است برای اطمینان از یک پاسخ مناسب در زمانی که به HAT متصل می شوند، تنظیم شوند. فصل 

17 این کتاب را به منظور دست یابی به توصیف کامل اندازه گیری HA/HAT ببینید. 

میکروفون های Directional

ضروری است که ادیولوژیست صحت عملکرد میکروفون های Directional رامشخص کند. در 

هنگام تنظیم کردن میکروفون Directional سمعک هدف این است که درصورت ارائه سیگنال 

ازجلو خروجی بزرگتر باشد و هنگام ارائه سیگنال ازپشت خروجی کمتر باشد (حداقل 3dB). زمانی 

که این نوع اندازه گیری بوسیله میکروفون پروب درگوش بیمار کامل شد واسپیکر ازجلو به پشت 

فرد جابجا شود، آن نسبت جلوبه پشت ( front to back ratio) نامیده می شود. اگرچه این کار یک 

اندازه گیری قابل قبول است اما اشکال آن این است که بیمار باید به مطب مراجعه کند وآزمایشگر 

تنها با حضور بیمار می تواند مشخص کند که میکروفون Directional به درستی عمل نمی کند 

(مثلا پاسخ های معکوس یا بدون تفاوت) و دراین صورت سمعک باید به تولیدکننده برگشت داده 

شود. فردی به نام Frye (2006) دستورالعمل گام به گام برای اندازه گیری پاسخ میکروفون های 

Directional در یک جعبه آزمون وبا یک میکروفون پروب همراه با بایک سمعک نصب شده روی 

یک قطب را ارائه می کند. با یکی از این روش ها، ادیولوژیست می تواند این مشخصات را قبل از 

قرارملاقات فیتینگ بیمار ارزیابی کند. با پیدایش توانایی جهت داری اتوماتیک، توانایی جهت داری 

تطبیقی و توانایی جهت داری تطبیقی اتواماتیک (جدول 5-10)، این مساله مهم است که مطمئن شویم 

که سمعک درحین انجام اندازه گیری ها درحالت Directional باشد. برای انجام آزمایش سمعک را 

درحالت Directional ثابت کنید و این کارباعث اطمینان از ارزیابی های میکروفون Directional 

Telecoils

درآغاز این فصل ارزیابی پاسخ های تله کویل شامل لیست آیتم هایی برای چک کردن آن بود که با 

استفاده از کوپلر2cc بدست آمده بود. اگر یک تله کویل سفارش داده شود، پاسخ فرکانسی آن باید ثبت 

شود. فصل 1 این کتاب توصیف کاملی درباره اندازه گیری های تله کویل در کوپلر 2cc را فراهم 

می کند. اگرچه آزمایشگران هیچ روشی برای تغییر پاسخ تله فروش سمعک استارکی کویل درسمعک های مرسوم در اختیار 

ندارند، اما درصورت ثبت یک پاسخ ضعیف آزمایشگر باید سمعک را برگرداند تازمانی که یک 

پاسخ تله کویل قابل قبول بدست آید. تله کویل پاسخی مشابه با پاسخ میکروفون همراه با برخی تاکید 

فرکانسی پایین اضافی تولید می کند. یک پاسخ تله کویل ضعیف بهره ای که به طور قابل توجهی 

ازپاسخ میکروفون کمتر است را تولید می کند. انتخاب گزینه تله کویل اگرتله کویل کارنمی کند،فایده 

ای ندارد. استانداردهای ANSI 1996 و2003 شامل اندازه گیری پاسخ تله کویل درفرکانس های 

مختلف درجعبه آزمون می باشد. شکل 5-21 گراف بدست آمده ازاین اندازه گیری رانشان می دهد. 

یک نتیجه چاپی هدف DSL[i/o] که برای گوش راست بدست آمده را نشان می دهد. 

اطلاعاتی که برای مقایسه با مشخصات تولیدکننده مفید است شامل SSPL90، full on gain (بهره 

رزرو 10dB) و CR می باشند. آغاز این مقایسه با SSPL90 صورت گرفته است که از فرکانس 

250 تا 6000 Hz روی نسخه چاپی برای خرید سمعک زیمنس اطلاعات مشخص شده در برگه مشخصات تولید کننده، 

نشان داده شده است. منحنی متناظر آن در گوشه سمت چپ بالای شکل 5-13 نشان داده شده است. 

به علت توصیه سمعک، هدف DSL[i/o]  با فرض ولوم کنترل full on بدست آمده است و بهتر 

است که یک مقایسه مستقیم بین مقدار DSL[i/o] نسخه چاپی  و مواردی که در برگه 

مشخصات نشان داده شده است(شکل 5-13)، داشته باشیم. این مسئله گمراه کننده خواهد بود، با این 

حال، به همین علت موقعیت پارامترهای قابل تنظیم مثل بهره کانال پایین (GL)، TK، فرکانس 

crossover (F) و بهره کانال بالا (GH) باید درنظر گرفته شوند (بهره با تغییر CR تغییر کرده 

است). منحنی SSPL90 در تشخیص مناسب بودن سمعک برای هدف کمک کننده است، و آن هم 

چنین به انتخاب عدد ماتریکس کمک خواهد کرد ، که به عنوان خطوط طبقه بندی شده برای 

ماتریکس حداکثر خروجی  درطول منحنی SSPL90 آزمایش شده است.  

هنگام انتخاب منحنی بهره تولیدکننده ممکن است به نظر برسد که ، بهره فرکانس های پایین، خیلی 

زیاد است. با این حال منحنی طبقه بندی شده تحت عنوان " تاثیر پارامتر GL" (شکل 5-13) نشان 

می دهد که تعدیل انجام شده به منظور کاهش بهره کانال های پایین می تواند به ایجاد یک هدف تقریبا 

قابل قبول منجر شود. 

 ، DSL[i/o] میزان CRs برای هر فرکانس آزمایش را نشان می 

دهد. پیدا کردن یک سمعک مرسوم که برای همه این CRs های متنوع توانا باشد، غیر معمول است . 

بنابراین این اطلاعات می تواند متوسط فرکانس های متقاطع یا باندهای فرکانسی و نتایج مقایسه شده 

با سمعک موردآزمایش باشد. در این مورد پذیرفته شده که همه مقادیر CR در فرکانس 6000Hz 

(4.2:1 ) بدست آمده اند، که در محدوده توانایی سمعک انتخاب شده قرار می گیرد. این مسئله توسط 

تولید کننده در گرافی که تحت عنوان "نسبت های تراکم" طبقه بندی شده است، در

توضیح داده شده است ، که این شکل نشان دهنده این است که میزان CR می تواند از 1:1 (خطی( تا 

4:1 برای یک ورودی 2000Hz تغییر کند. تولید کننده ها به طور معمول یک منحنی 

ورودی/خروجی (جایی که CRs می تواند دیده شود یامحاسبه شود) فقط برای فرکانس 2000Hz را 

رسم می کنند. در یک سمعک چند کاناله، این موضوع مهم است که مقدار CR برای کانال های 

فرکانسی lowوhigh را بدانیم و شاید مسئله مهم تر این باشد که آیا آنها می توانند به طور جداگانه 

تنظیم شوند. محدوده CR برای کانال فرکانسی low در مشخصات این سمعک فراهم نشده است و ما 

مجبوریم آن را بوسیله تماس با تولید کننده یا آزمایش سمعک در جعبه آزمون بدست آوریم . 

شناختن ويژگي فرايندهاي تجويزي

فرايندهاي تجويزي كه در اين بخش ليست مي شود از جنبه هاي مختلفي متفاوتند يا اينكه بر اساس آستانه يا بر اساس اطلاعات بلندي بنيان شده اند کلینیک شنوایی تهران صفیر وقتي ما با يك فرايند جديد مواجه مي شويم سه سوال ابتدايي براي پرسش وجود دارد:                                                                                     1. بر اساس چه نوع اطلاعات مريض اين فرايند بنيان شده است ؟ معمولا اين بر اساس آستانه يا سطوح موردنياز براي بدست آوردن درجه خاصي ار بلندي هاست .

2. چه نوع ويژگي هاي تقويتي تجويز شده است ؟ براي سمعك هاي خطي معمولا يا بهره يا حداكثر خروجي (OSPL90) خوهد بود .براي يك سمعك غير خطي معمولا بهره تعيين شده براي چند سطح ورودي يا بعضي ويژگي هاي نتيجه گيري شده از اين بهره ها مانند ميزان تراكم است .

3.هدف ا ز انتخاب فرايندها چيست و چه رابطه اي بين ارتباط اطلاعات بيماران و ويژگي هاي تقويتي وجود دارد؟

قوانين تجويز به طو ثابتي شامل بعضي انواع فرمول است . وقتي يك روش تجويزي انتخاب مي شود ، چندين روش براي جمع كردن نتايج بين فرمول ها وجود دارد.

به طور واضحي يك شخص مي تواند از يك جمع كننده الكترونيكي براي پيدا كردن بهره موردنياز يا سطح خروجي در هر فركانس استفاده كند. بعضي فرايندها به شكل گرافيكي يا شكل جدولي و بعضي به شكل اسلايدي منتشر مي شوند.

غالبا اين محاسبات دستي يا روش هاي look-up ضروري نيستند، چونكه اين فرمول ها داخل نرم افزارهاي كامپيوتري تنظيم مي شوند . با اين شيوه استفاده كننده فقط به ورود اطلاعات ضروري بيمار نياز دارد (مانند اديو گرام) و كامپيوتر كار جمع كردن را انجام مي دهد . سه نوع وسيع روش هاي كامپيوتري براي اهداف جمع كردن وجود دارد.

منبع : www.tehransafir.com

یک مشی اندازه گیری مقدار درک بلندی فوق آستانه بود.(مانندMCL  )، سایت دکتر ولدبیگی دومی اندازه گیری آستانه شنوایی بود. ارتباط بین این دو وضوحی در برخی فرایندها فراهم آورد.آستانه و سطح راحتی اندازه گیری می شوند اما برای تخمین زدنMCL  با در نظر گرفتن اینکه MCL دینامیک رنج فرد را به دو نیمه مساوی تقسیم می کند،استفاده می شود. همانطور که در قسمت 9.3 می بینیم ، این دو حالت بین پایه قرار دادن تعیین بهره بر اساس آستانه یا درک بلندی ،بوسیله جدیدترین فرایندها برای سمعک های غیرخطی هنوز باقی مانده است.تاثیر نسبی دو نوع فرایند به دلیل ارزیابی تطبیقی کم فرایندهای غیر خطی مسأله بحث برانگیزی باقی مانده است.در گذشته فرایندهای مبتنی بر آستانه های شنوایی طرفدار بیشتری داشتند احتمالا چونکه آستانه برای اندازه گیری آسانتر و سریع تر است و می تواند در کودکان و افراد کم ذهن قابل ارزیابی باشد.فرایندهای تجویز بهره حداقل مبتنی بر بلندی(MCL،آستانه ناراحتی یا تمام درجه بندهای بلندی)شامل:فايندهاي تجويز بهره تنها بر اساس استانهمی باشد.با وجود اهميت بالاي احتمالي OSPL90 براي سمعك هاي خطي تجويز بهره اهميت بيشتري دريافت كرد.براي سمعك هاي غير خطي(تراكمي)سطحي كه سمعك ها حداكثر خروجي را محدود مي كنند اهميت كمترنسبت به اهميت آن براي سمعك هاي خطي دارد،چونكه بعضي از كاهش هاي بهره هنگامي اتفاق مي افتد كه يك محدوديت سمعك بوسيله نوع بسيار تدريجي تراكم كه با حداقل ورودي آغاز مي شود فراهم مي آيد . به علاوه OSPL90 مي تواند فقط يكي از منحني هاي متعدد خروجي در نظر گرفته شود (براي هر سطحي خروجي متفاوت)كه مي توان براي هر سمعك غير خطي خاص باشد.تجويز كردن بهترين پاسخ براي يك مريض خاص يك مشكل ساده به نظر مي رسد اما در طي چندين دهه كه اين موضوع مورد بررسي قرار گرفته ،فرمول تجويز تغيير كرده است . پيدا كردن رابطه اي ساده بين كاهش هاي شنوايي و بهره آسان به نظر نمي رسد چونكه:بهره بهينه پاسخ فركانسي احتمالا به نوع سيگنال ورودي و سطح آن و شكل طيف آن بستگي دارد ، در حاليكه سمعك هاي مورد استفاده براي كاربرد كلينيكي و تحقيقاتي تا دهه اخير سمعك هاي خطي بود و از اينرو توانايي فراهم كردن اين تغييرات را نداشتند.

منبع:tehransafir.com

هرآسیب حلزونی باعث کم شنوایی می شود می تواند ABR را متاثرکند.مانندآسیب وراءحلزونی، ماهیت ABRغیرطبیعی برای بیماری خاص ارزش تشخیصی ندارد.به طورمثال، طولانی شدن نهفتگی موج 1و5 در مشکلات حلزونی و وراءحلزونی متغیر است.ABR برای کشف یک بیماری غیرخاص،تایید یک بیماری مشکوک یا دنبال کردن کلینیک سمعک تهران صفیر دوره ای از بیماری کاربرد دارد. عموما، ABR غیرطبیعی نمی تواند برای آسیب حلزونی خاص تشخیصی فراهم کند، به جز بیماری منییر یا هیدروپس حلزون.در بسیاری از تحقیق ها تلاش هایی برای تشخیص بیماری منییر با معیارهای فعالیت الکتریکی مختلف به خصوصEchoG انجام گرفته. استفاده از ABR برای تشخیص منییر به نظر غیرمحتمل است چون ABR به جای عملکرد سلولهای مویی،همزمانی عصبی را منعکس می کند. فرض عاقلانه این است که افزایش در فشارآندولنفاتیک در هیدروپس حلزون می تواند سختی را در غشای پایه افزایش دهد. 

این افزایش سختی سرعت موج مسافر را در قسمت تحتانی غشای پایه افزایش می دهد. با استفاده ازنهفتگی باند اقتباسی ABR بدست آمده با نویز پوششیhigh pass و با فرض یک نقشه تونوتوپیک نرمال در حلزون، جمعی از دانشمندان سرعت بالای موج مسافر در بیماران منییری را محاسبه کردند. به علاوه، شواهدی هست که چنین تغییراتی در نتیجه انتقال الگوی تحریک در طول غشای پایه به طرف high frequency است. این مسئله همچنین باعث کاهش زمان پاسخ در طول حلزون می شود، بنابراین زمان های کوتاه پاسخ در طول حلزون، که با تفاوت های نهفتگی قله بین باندهای اقتباسی مشخص می شود،ممکن است بیماری منییر یا هیدروپس حلزون را نشان دهد. Dont روشی را توصیف کرد که بیماران منییری را از بیماران غیرمنییری با شنوایی نرمال تشخیص دهد. این روش که پوشش تحلیلی هیدروپس حلزون(CHAMP) نام دارد، از ABR با سطوح کلیک متوسط و نویز پوششی همان طرفی همزمانHihg pass استفاده می کند. پاسخ ها به محرک کلیک تنها و کلیک های باند پوششی در فرکانس های1،2،4،8 و 5/0 کیلوهرتز ثبت شد. توجه کنید که روش ثبتCHAMP ABR، مانند ABR توده ای است. باندهای اقتباسی تشکیل نمی شود چون تفریقی از پاسخ های موجhigh pass ندارد. در عوض پاسخhigh pass غیراصلاح در آنالیز استفاده می شود. در افراد بدون تومور و شنوایی نرمال مانند افراد بدون تومور و باشنوایی نرمال، نهفتگی موج 5 در ABR افزایش یافته و فرکانس قطع با نویز پوششی high pass کاهش یافته. معمولا بالترین منطقه فرکانسی غیرپوششی بر نهفتگی موج5 غلبه دارد، بنابراین هرچه حلزون از منطقه 8 و 5/0 کیلوهرتز و بالتر پوشش داده می شود قله نهفتگی موج5 افزایش می یابد. این افزایش طبیعی است چون فرکانس قطع نویز پوششیhigh pass، پاسخ به کلیک به وسیله منطقه فرکانسی پایین تر تضعیف می شود.بنابریان به خاطر عوامل مربوط به تاخیر موج مسافر حلزون، پاسخ های نهفتگی قله به عنوان قسمتی از حلزون غیرپوششی محدود به فرکانسهای پایین تر افزایش می یابد. در بیماران منییری مطابق قسمت چپ شکل13.11 نویز پوششی کافی نیست چون نهفتگی موج 5 در پاسخ هایhigh pass شبیه به پاسخ های موج 5 بامحرک کلیک است.

      معمولا" كودك ناشنوا در خانواده شنوا بدنيا مي آيد كه آگاهي به دنياي ناشنواها ندارند و قادر نيستند ارتبـاط مناسبـي بـا كودك خود برقرار كنند و توانايي هاي بالقوه اش را شكوفا كنند . همچنين معمولا" قیمت سمعک ديگر افراد از معلم و مربي گرفته تا دوست و فاميل به دليل ذهنيت خاص در مورد كم شنوايي ، رفتارهايي ناخوشايند با آنان دارند و هر نوع مشكل رفتاري را به كم شنوايي كودك نسبت مي دهند . اينها سبب مي شود كودك به اين جنبه هاي محيطي منفي عكس العمل نشان داده و بعدها در روابط اجتماعي اش دچار مشكل شود و خودخواه يا عقب افتاده قلمداد شود . 

-                     همچنين برخي از عوامل ايجاد كننده كم شنوايي مثل مننژيت ، سرخجه يا عدم تطبيق Rh خون مادر و نوزاد ممكن است مشكلات ديگري هم براي كودك ايجاد كند كه در روابط اجتماعي اش تاثير گذارد . 

* در واقع والدين بايد واقع بينانه عمل كنند و با قبول كم شنوايي كودك خود ، زمينه هاي اجتماعي پيشرفت كودكشان را ايجاد كنند . 

 7- اشكالات رفتاري و شخصيتي :

      ميزان اشكالات رفتاري در بين كودكان كم شنوا و ديگر كودكان تقريبا" يكسان است . گر چه احتمال وجود اشكالات رفتاري در اين گروه بيشتر است ولي اين به دليل موقعيت خاص آنها و وضعيت دشواري است كه برايشان بوجود آمده و همچنين شيوه برخورد نامناسب همسالان شنوا و بزرگسالان و اطرافيان آنهاست . 

*  براي از بين بردن چنين اشكالاتي ، مشاوره وحمايت رواني والدين از همان ابتدا لازم و ضروري است و بهتر است والدين اينگونه كودكان با يكديگر ارتباط داشته باشند . 

 2- كودكان كم شنواي پس از دوره زبان آموزي :

      اين گروه افرادي هستند كه پس از 3 سالگي ، ناشنوا مي شوند و عده آنان خيلي كمتر از گروه قبلي است . 

     خيلي وقتها اين كودكان هيچگاه تشخيص داده نمي شوند و به عنوان كودكان تنبل يا كند به شمار مي روند .

-                     اين كودكان بر اساس زبان شنيداري كه پيش از كم شنوايي كسب كرده اند ، عمل مي كنند بنابراين هر چه كم شنوائي ديرتر ايجاد شود ، رشد زبان و گفتارشان بهتر است .

-                     اما بتدريج اين افراد اشكالات تلفظي پيدا كرده ، كيفيت صدايشان بدتر مي شود ، از اين رو حتما" بايد گفتار درماني شوند . 

-                     قبول كم شنوايي اولين قدم در كسب هويت واقعي اين افراد است اما چون به راحتي تشخيــص داده نمي شونـد ، گاهـي خـودشان هم اين موضوع را قبول نمي كنند و سعي در پوشاندن آن دارند . از اين رو اين افراد مشكلات خاص خود را دارند . 

 3- ضايعات شنيداري در بزرگسالان :

     به دو دسته تقسيم مي شوند : 1- ضايعات پيش از شروع به كار 2- ضايعات پس از سن شروع به كار ( 18 سال به بالا ) .

 سن شروع كم شنوايي خيلي مهم است :

-                     اگر فردي در جواني و پيش از شروع به كار مبتلا شده باشد بهتر است چون از توانايي هايش آگاه است اما در سنين بالاتر ، لطمه زيادي به اقتصاد ، استقلال و حرفه فرد وارد خواهد شد .

-                     ضايعه شنوايي پس از 18 سالگي ، اشكالات رشدي ايجاد نمي كند اما مشكلات اجتماعي – رواني زيادي به بار مي آورد . 

      ميزان اثري كه كم شنوايي روي زندگي اين افراد مي گذارد بستگي به اين عوامل دارد :

-                     سن شروع كم شنوايي 

-                     نوع و ميزان آن 

-                     نوع زندگي و شغل فرد 

-                     معلوليتي كه فرد خود احساس مي كند . 

ترجمه :

گيتا موللي ، كارشناس ارشد شنوايي شناسي

دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي

پيرگوشي همانند سن متوسط آمريكايي ها نياز به افزايش توجه به شكل تخصصي دارد.بيشتر اشكال وابسته به سن در انحطاط حلزوني كه تعيين كننده است،مفهوم شايع اين است كه انحطاط3 جزئ اصلي(اعضاي  دکتر ولدبیگی كورتي-نوار عروقي و نورون هاي آوران)مي تواند ايجاد كننده براي بيشتر كاهش شنوايي ها باشدكه يك تشخيص دارند.يكي از راه حل هاي اجزاي تشكيل دهندهي چارچوب توسط SChuknetويكي از سزاواري هاي جلوتر آزمايش در انسان ها و حيوانات هست تصوري كه اين اجزا مي توانند مستقلاًنابود كنند وبنابراين مستقلاًمنجر به كاهش شنوايي شوند.اشخاص مختلف ممكن است در خطر از دست دادن شنوايي خاصي باشند زيرا تغييرات در يكي از اجزاي تشكيل دهنده ،مطابق با جبران اثرشان،محيطشان واثر متقابل بين آنان. در سال هاي آينده،آن اهميت تعيين عامل هاي خطر براي پيرگوشي وبراي آگاه كردن وحمايت كردن از اين اشخاص در خطر انواع خاصي از آسيب شناسي مي باشد. بعضي از مردم ممكن است داشته باشنديك نياز ويژه براي محافظت شنوايي يا دوري كنند از صداي كاري محيط.بعضي ممكن است براي خطرات كم شنوايي همانند عوارض تنش بالا يا ديگر اختلالات عروق قلبي را نام برد. اگر چه جلوگيري و درمان پيرگوشي هنوز عملي نمي باشد.داروشناسي همانند ضد اكسنده ها،رشد عاملها يا داروهايي كه بالا مي برند گردش خون را ممكن است اثرات را بهبود دهند. شنوايي شناسان ممكن است مكرراًبه تعيين بيماري هايي كه شيوه ي خاصي دارند يا خاص مي باشند مفيد باشند.

پیرگوشی: کم شنوایی به خاطر سالخوردگی

 طولانی شدن قرارگیری در معرض نویز:کم شنوایی سمعک ناشی از نویز.

ضربه صوتی: یکمرتبه قرار گرفتن در معرض صدای بسیار شدید

اتواسکلروز: تجمع غیرطبیعی کلسیم روی استخوانچه های گوش میانی یا حلزون

عفونت ها: باکتریایی، ویروسی، قارچی

کم شنوایی اتوایمن

بیماری منییر یا هیدروپس اندولنفاتیک: فشار بالای غیرعادی گوش داخلی

تومورها/ رشدها(شامل نوروم آکوستیک و کلستئاتوما)

زمینه ژنتیکی

داروهای سمی گوش:

داروها: آنتی بیوتیک های آمینوگلایکوزید( شامل جنتامایسین) ،valproat، quinine،

Cisplatin، ادرار آورهای حلقه ایی( شامل فوروزماید)

فلزات سنگین (مثل سرب)

مشکلات عروقی: فشار خون بالا، آرتریواسکلروزیس، اتساع عروق مغزی، سوانح مغزی عروقی

مشکلات متابولیک: کم خونی، هایپوتیروئیدیسم،هایپرتیروئیدیسم، دیابت شیرین

آسیب به سر یا گردن

مثلا اصطلاحاتي نظير - خاك عالم – خدا مرگم بد – حيوانكي – خاص زنان است. از طرف ديگر پاره اي از اصطلاحات مخصوص مردان است. به كار بردن اصطلاحات زنانه به وسيله يك مرد او را زنانه جلوه مي دهد. اصطلاح – اواخواهر – كه در لهجه تهران براي اشاره به مرداني به كار مي رود كه رفتاري زنانه دارند از روي اين اصل ساخته شده است. همچنين به كار بردن اصطلاحات خاص مردان، زن را مردانه و زمخت نشان مي دهد.“ [24] در زير تعدادي ديگر از كلمات اختصاصي زن و مرد را آورده ايم ولي بايد تذكر داد كه اين تعداد بسته به عوامل جغرافيايي، طبقه اجتماعي، تحصيلات، مذهب و عوامل غيرزباني ديگر تغيير مي يابند:

واژگان و تعبيرات:

واژگان و تعبيرات زنانه علاوه بر چند واژه خاص شامل انواع نفرينها و دعاها مي شود و سمعک در مقابل آنها، در زبان مردان فحش و دشنام است و اين مساله تاريخي – فرهنگي است. البته در برخي مناطق تفاوتها بيشتر و در برخي كمتر است مثلا در ميان تركمن ها، تفاوتها و تمايزهاي مرد و زن بسيار زياد است چه در سلام و احوالپرسي و چه در ناسزاگويي و چه در سوگواريها اما آنچه در زير مي آيد نمونه اي از تفاوتهايي است كه شايد بيشتر مربوط به جامعه زباني شهر مشهد باشد:

الف) زنان:

صفات و دشنامها: ورپريده – تير به جگر خورده – نامراد شده – بلا – ذليل مرده – آتش پاره – بي حيا – خاك تو سر.
نفرين ها: داغ به دل ماندن – بري كه برنگردي – مرده شورت ببره – جوان مرگ بشي – خير نبيني – سياه بخت بشي – خاك عالم بر (توي) سرت – خاك بر سرت – خاك عالم – حرام كردن شير – ورپريدي (وربپري).
تكيه كلامها: دق كردن – جان به لب رسيدن – به جان مامان و بابا قسم خوردن – چه حرفها – وا – مثل سير و سركه جوشيدن.

ب) مردان:

صفات و دشنامها: پدرسوخته – نمك به حرام – بچه ننه – نالوطي – ناكس – نامرد – بي غيرت – يارو – گردن كلفت – مفتخور – خاله زنكه.
تكيه كلامها: سگ دو زدن – گردن كلفتي كردن – جان كندن – شاخ و شانه كشيدن – از كوره در رفتن – عروس راه بردن – قول مردانه دادن – مرد است و قولش (حرفش) – مرد گريه نمي كند – مردي فلان كار را بكن – كاري را مردانه انجام دادن – آن روي سگ كسي بالا آمدن – درآمدن كفر – ضعيفه و عاجزه (خطاب به زنها) – مادر بچه ها و اهل بيت (خطاب به همسران) كه اين مورد در ديگر مناطق ايران، به شكلهاي مختلف ديده مي شود مثلا در سيستان به زنان، عورتينه مي گويند – دست خوش . [25]
در اين مورد چند نكته گفتني است: يكي اين كه زبان زنان در مقايسه با زبان مردان مودبانه تر است. در مقابل اعتبار آشكار براي گونه رسمي و مودب زنان بدان پايبندند، گونه غير معتبر و بي ادبانه زبان نيز براي بسياري از مردان داراي اعتبار است و اين اعتبار، ” اعتبار نهان“ ناميده مي شود. به همين دليل گونه جاهلي يا گونه لاتي زبان، بيشترتكيه كلام مردان است و پذيرفتن و به كار بستن آنها از سوي زنان نوعي فرهنجاري محسوب مي شود. تمام عناصر زبان لاتها و گونه جاهلي زبان، مردانه است.
مانند : چاكرتم، نوكرتم، دربست مخلصم، كلاهت رو بزن بالا (يعني بي غيرت! كمي غيرت داشته باش) ، با كسي شش بودن(صميميت و روابط خوب)، پاتوق داشتن، تا خرخره در كاري يا چيزي فرو رفتن، نارو زدن(زير قول زدن)، نامردي كردن، بزن قدش، تيتيش ماماني(در مقام تمسخر كسي)، بپا شصت پات نره تو چشمت، تا بوق سگ( از كله صبح يا سحر تا بوق سگ دويدن)، خيلي آقايي، خاك پاتيم، خيالت تخت باشد، فيلم كردن(كلك زدن مسخره كردن)، حال گرفتن، توپ بودن وضع كسي، باقي بودن و دو قورت و نيم كسي، مكش مرگ ما، تابلو بودن يا شدن، چرت و پرت، كج بودن دوزاري، پدر صلواتي، بنال، بزن قدش، دور ور ندار، جون بكن، اي والله، دمت گرم، دست خوش آقاجان، مثل خر تو گل ماندن، به مرگ تو، اي ناكس، داداش، حاليته، نالوطي، توي باغ يا توي خط بودن، خيط بودن، خر تو خر بودن، پكر بودن، لاف زدن، تن لش، دسته گل به آب دادن.

يكسري بيشتر از آزمايشات در مورد بهره مطلوب و پاسخ فركانسي بزرگسالان و كودكان با كاهش شنوايي شديد کلینیک شنوایی تهران صفیر تا عميق را مورد بررسي قرار داد ((Byrne,parkinson&Newall.1990,1991 در مقايسه باتجويزهاي NAL-R اين تحقيق بهره اضافي كمتر و تاييد فركانس هاي بالاي كمتر نياز داشت. متوسط آستانه هاي شنوايي بالاي 60dB براي سه فركانس ، بهره مورد نيازدر66% افزايش كاهش شنوايي نسبت به ميزان 46%كه براي مردمي با كاهش كمتر به كار برده مي شود افزايش مي يابد. اهميت فركانس پايين اضافي (يا هم ارز آن ،كاهش اهميت فركانس بالا) نياز دارد تا قابليت فهم گفتار به حداكثر برسدكه بتوان آن را بر اساس آستانه شنوايي در 2KH بهتر تخمين زد. همچنانكه آستانه در 2KH بالاي 90dBHL افزايش يابد شيب پاسخ به طور پيشرونده اي اهميت فركانس بالاي كمتري نياز دارد. دليل اين تغييرات از بلندي برابر در قسمت 9.2.4 مطرح شده است.انجام دادن اين تغييرات به X فاكتور در فرمول نياز داشت كه براي كاهش هاي بيشتر از 60dBHL متوسط سه فركانس ، توسعه يابد،و يك فاكتور PC اضافي (profound correction) وقتي آستانه 2KH بالاتر از 90يإام باشد. فرمول حاصله به عنوان NAL-RP(revised,profound) شناخته شده   است. 

فرمول NAL-RP به طور متوسط ،براي افراد مورد آزمايش با كاهش هاي شنوايي شديد و عميق بهره و پاسخ فركانسي را تعيين مي كند ، كه قابليت فهم گفتار حداكثر شود. بهر حال افراد قابل توجهي اطراف اين متوسط پراكنده هستند (بيشتر براي مردمي با آسيب ملايم و متوسط).يك تنظيم جامع بايد شامل يك ارزيابي براي تشخيص اينكه آيا پاسخ يايد از اين نقطه اغاز متفاوت باشد.روشها براي انجام اين تغييرات در قسمت 11.2 گنجانده شده اند.

شكل 9.2 منحني بهره الحاقي بر اساس روش NAL-Rبراي يك كم شنوايي هموار 40 دسي بل HL

9.2.3 DSL

 هدف فرمول سطح حساسيت مطلوب (DSL) اين است كه فرد كم شنوا يك سيگنال را در هر فركانس،بشنود و صدا قابل شنيده باشد. و همچنين سيگنال در هر فركانس راحت شيده شود. اين روش با روش هاي POGO و    NAL-RP حداقل در سه جنبه تفاوت دارد: اول ،در اين روش هدف تجويز آن بر حسب بهره گوش واقعي با سمعك نه بهره الحاقي گوش است.دوم، فرايند DSL بدون استفاده از فاكتور اصلاحي متوسط، به طور عملي با روش هاي اندازه گيري كه براي بكارگيري در نوزادان و كودكان راحت است يكپارچه است ،. فرايند به طور مداوم همه كميت هاي اندازه گيري شده را به پرده گوش ارجاع مي دهد بنابراين سطوح گفتاري كمك شده با سمعك و آستانه هاي شنوايي حد المكان به طور درستي مي توانند مقايسه شوند .سوم، فرايند DSL تلاش نمي كند كه كيفيت گفتار را در هر فركانس بلند كند ، گرچه تلاش مي كند كه آن را به طور راحتي بلند كند. براي هر درجه كاهش شنوايي ، فرايند يك  هدف سطح حساسيت اختصاص مي دهد .همان طور كه در شكل 9.3 نشان داده شده است.همچنان كه آستانه شنوايي افزايش مي يابد هدف سطح حساسيت كاهش مي يابد.اين ضروري است چون براي يك فرد با كاهش شنوايي عميق فقط يك ديناميك رنج كوچكي بين آستانه و سطح راحتي دارد.

NAL(National Acoustic Labratories of Australia) فرمولي تعيين كرد كه با هم تجديد نظر شده و در سال 1976 براي اولين بار منتشر شد. اینجا از همان ابتدا هدف فرايند NAL حداكثر گفتار قابل فهم در سطح شنيداري مطلوب كه بوسيله سمعك استفاده كننده فراهم مي شود ، بود. حداكثر قابليت درك گفتار زماني فراهم مي شود كه همه باند هاي فركانسي گفتار در سطح بلندي يكسان دريافت شوند (يكسان سازي بلندي) آيا مهم است اگر يك ناحيه فركانسي خيلي بلندتر از حالت استراحت باشد ؟بله ! اگر يك ناحيه فركانسي بر سرتاسر بلندي ناحيه هاي ديگر غلبه كند ، مريض ولوم را پايين خواهد آورد تا اين ناحيه را مطلوب گرداند.

تغيير دادن ولوم كنترل بلندي همه ناحيه هاي فركانسي ديگر را هم كاهش مي دهد كه ممكن است سپس در يك سطح خيلي پايين قرار بگيرد كه نتواند به صورت بهينه براي قابليت فهميدن سهيم باشد. اين استدلال  مي تواند در بافت روش شاخص قابليت فهم گفتار كه ميتواند قابليت فهم را تعيين كند، بهتر فهميده شود .    فرمول 1976 به عنوان يك استنباط نتيجه گرفته شده بود . مشاهدات تجربي نشان مي دهد كه بهره الحاقي مطلوب در 1KH برابر0.46 آستانه فركانس 1KH مي باشد.( حداقل تغييرات قاعده نصف بهره ).فرض مي شود كه در همه فركانس ها يك dB بالاي كاهش ,يك بهره بالاي 0.46 نياز داشت . باري فهميده اينكه چقدر بهره در فركانس هاي ديگر مربوط به 1KH مورد نياز است ، دو منبع اطلاعاتي اضافي بهره در هر فركانس بر اساس مقدار تعيين روش آيينه اي در گفتار محاوره تنظيم مي شود، بنابراين بهره كمتر به فركانس هايي كه گفتار در آنها شديدتر است(فركانس هاي بم) داده مي شد. نهايتا ، بهره شبيه اشخاصي با شنوايي نرمال تنظيم مي شود،گفتار تا سطح MCL بالا برده مي شود و MCL براي افرادي با شنوايي نرمال حدود 60phone برابر بلندي برآورد شده است. اگرچه فرايند 1976 استفاده نمي شود، فرايند وراي فرمول هنوز مناسب است.

شكل پاسخ فركانسي بهره برابر منحني بلندي نرمال ، منهاي شكل طيف گفتار ، بعلاوه 0.46 بار شكل منحني آستانه شنوايي است. بهره در 1KH برابر0.46 بار كاهش در 1KH است. فرمول NAL 1976 خيلي شبيه فرمول POGO  اصل و فرمول منتشر شده اخير cambrige براي سمعك هاي خطي است شكل بهره تعيين شده بوسيله پاسخ  NAL بهره الحاقي است ( يا به طور هم ارز در آن روزها بهره عملكردي منابع اصلي ، توضيح مي دهند كه فرمول بهره كوپلر احتمال دارد كه براي بدست آوردن هدف بهره الحاقي مورد نياز باشد.)  . اين اهداف بهره كوپلر شامل يك بهره ذخيره 15dB است كه سمعك ها مي توانند در كوپلر در حالت حداكثر ولوم كنترلشان اندازه گيري شوند اما بايد در حالت ميانه ولوم كنترل هوشيار بود.

در طي اوايل 1980 ، Byrne به طور وسيعي فرمول NAL اصلي را مورد ارزيابي قرار داد، اين ارزيابي نشان داد كه هدف فرايند NAL ( بلندي برابر در همه فركانس ها) درست بود. متاسفانه فرمول بلندي برابر را ، به خصوص براي مردمي با كاهش هاي شيب تند بدست نياورد . اطلاعات ارزيابي شده ( و اطلاعات منتشر شده ديگر) براي ارتباط دادن شكل پاسخ فركانسي بهره مورد  نياز براي بلندي برابر با شكل اديوگرام استفاده مي شد.اين نشان مي دهد كه شكل پاسخ فركانسي بهره كه در dB/octave اندازه گيري مي شود . در 0.31 بار شكل اديو گرام متفاوت است. فرمول تجديد نظر شده كه به عنوان NAL-R شناخته شده است ، اين را منعكس مي كند ، اما قاعده نصف بهره خوب پايه گذاري شده (در واقع0.46 ) براي  متوسط بهره سه فركانس باقي مانده است در حقيقت ، فرمول NAL-R با فهميدن اينكه آيا افراد آزمايشي ترجيح مي دهند كه پاسخ متفاوت از پاسخ NAL-R بوسيله يك high cut,high boost,low cut,يا low boost اضافي داشته باشند. تعداد كمي يك تغيير را ترجيح دادند، بنابراي فرمول در نظر گرفته مي شود كه براي مردمي با يك كاهش شنوايي ملايم تا متوسط كه به گفتاري با يك سطح راحت گوش مي دهند مناسب بود(و همچنان هست).

بهره و تعيين پاسخ فركانسي براي تقويت كننده هاي خطيسمعك هاي خطي همان پاسخ فركانسي بهره را براي همه سطوح ورودي دارند،‌تا جايي كه سطح خروجي به اندازه كافي بلند باشد كه باعث محدوديت رشد بلندي سمعك شود. این کلیک شرح سه قسمت ذيل مفهوم و جزئيات محاسبه را فراهم مي كند ، به طوري براي كاهش هاي شنوايي حسي- عصبي بواسطه سه فرايندي كه امروزه مورد استفاده ترند عملي است . در هر فرمولي كه در اين panel در اين chpter آمده است Igi بهره الحاقي در فركانس i,th  را نشان مي دهد.ki  يك مقدار مناسب افزودني ثابت در همان  فركانس را نشان مي دهد و Hi آستانه شنوايي در همان فركانس را نشان مي دهد.فرايند اصلي POGO(تعيين بهره و خروجي) بر اساس روش 1/2 بهره با يك low cut  اضافي عمل مي كند. Low cut باعث كاهش گسترش رو به بالاي masking از محدوده نويز فركانس پايين مي شود. همچنين يقينا  low cut مي تواند بوسيله شدت بيشتر گفتار در فركانس هاي پايين و بوسيله اهميت كمتر اطلاعات گفتاري در ناحيه فركانس پايين تعديل مي شود . مقدار low –frequency cut تعيين شده بر اساس اندازه گيري هاي بنيان گذاران اين روش است. بهره الحاقي در هر فركانس مساوي نصف كاهش شنوايي در هر  فركانس است، پالس مداوم  به همان گونه اي است كه در ضميمه پانل نشان داده شده است. فرايند فقط براي كاهش هاي شنوايي تا 80dB استفاده مي شد

در سال 1988 ، فرايند ي براي فراهم كردن بهره اضافي براي مردمي با كاهش شنوايي شديد تا عميق بوجود آمد. فرايند تجديد نظر شده به اسم POGOII شناخته شده ، براي كاهش هاي كمتر از 65dB همان مقدار مشابه نسخه اصلي در نظر گرفته مي شود. براي كاهش بزرگتر از 65dB به ازاي هر 1dB افزايش كاهش شنوايي 1dB بهره افزايش مي يابد. مقدار بهره تعيين شده در POGOII بر اساس مشاهدات آزمايشي كه مردم با كاهش شنوايي شديد تا عميق ترجيح مي دهند به گفتار با سطح حساسيت پايين گوش دهند تعيين شده است . براي سطح حساسيت هم چنان كه آستانه افزايش مي يابد براي اينكه در سطح كوچك اما مداوم نگه داشته شود بهره بايد به همان مقدار افزايش كاهش شنوايي افزايش  يابد.

فرايندهاي تجويزي كه در اين بخش ليست مي شود از جنبه هاي مختلفي متفاوتند يا اينكه بر اساس آستانه يا بر اساس اطلاعات بلندي بنيان شده اند وقتي ما با يك فرايند جديد مواجه مي شويم  کلیک کنیئذ سه سوال ابتدايي براي پرسش وجود دارد:1. کلیک کنید بر اساس چه نوع اطلاعات مريض اين فرايند بنيان شده است ؟ معمولا اين بر اساس آستانه يا سطوح موردنياز براي بدست آوردن درجه خاصي ار بلندي هاست ا.2. چه نوع ويژگي هاي تقويتي تجويز شده است ؟ براي سمعك هاي خطي معمولا يا بهره يا حداكثر خروجي (OSPL90) خوهد بود .براي يك سمعك غير خطي معمولا بهره تعيين شده براي چند سطح ورودي يا بعضي ويژگي هاي نتيجه گيري شده از اين بهره ها مانند ميزان تراكم است .

3.هدف ا ز انتخاب فرايندها چيست و چه رابطه اي بين ارتباط اطلاعات بيماران و ويژگي هاي تقويتي وجود دارد؟

قوانين تجويز به طو ثابتي شامل بعضي انواع فرمول است . وقتي يك روش تجويزي انتخاب مي شود ، چندين روش براي جمع كردن نتايج بين فرمول ها وجود دارد.

به طور واضحي يك شخص مي تواند از يك جمع كننده الكترونيكي براي پيدا كردن بهره موردنياز يا سطح خروجي در هر فركانس استفاده كند. بعضي فرايندها به شكل گرافيكي يا شكل جدولي و بعضي به شكل اسلايدي منتشر مي شوند.

غالبا اين محاسبات دستي يا روش هاي look-up ضروري نيستند، چونكه اين فرمول ها داخل نرم افزارهاي كامپيوتري تنظيم مي شوند . با اين شيوه استفاده كننده فقط به ورود اطلاعات ضروري بيمار نياز دارد (مانند اديو گرام) و كامپيوتر كار جمع كردن را انجام مي دهد . سه نوع وسيع روش هاي كامپيوتري براي اهداف جمع كردن وجود دارد.

اول، چندين برنامه كامپيوتري كه به طور ويژه براي جمع كردن اهداف تجويز طراحي شده اند:

MSU(memphis state univershty)

HASP (برنامه انتخاب سمعك براي فرايند NAL-RP )

DSL3.1 (سطح حساسيت مطلوب براي سمعك هاي خطي)

DSL4.0(سطح حساسيت مطلوب  روش Io  )

Viola(visual input-output Locator Algoritm, fortheIHaFFContor procedure)

FIG6

NAL-NL1 ( براي فرايندغير خطي NAL)

HAS(انتخاب سمعك براي فرايندهاي مختلف)

See de jonge(1996)، براي يك بازبيني جزيي شده اغلب اين پگيج ها

دوم، برنامه هاي نرم افزاري فراهم شده بوسيله سازندگان سمعك براي تنظيم سمعك هاي  قابل برنامه ريزي خودشان كه  اغلب شامل يك يا چند فرمول براي شناخته شدترين اهداف تجويزي است. همچنين اغلب برنامه ها به طور خودكار سمعك ها را تقريبا به منظور مطابقت با هدف مورد نظرشان تنظيم مي كنند.

تست ها توانایی های کد گذاری گفتار نورون های شنوایی با استفاده از کدهای مکان-سرعت و مکان-زمان تغییر یافته. در این نوروگرام ها هر نقطه داده پاسخ نورون شنوایی یک گربه است که در فرکانس ویژه ان نورون ترسیم شده است.در همه موارد محرک واکه ساختگی /Ɛ/ (طیف دامنه در پایین نشان داده شده است) بود که در شدت های نشان داده شده ، ارایه شده . در ستون سمت چپ پاسخهای نرمال شده برای سه شدت ارایه متفاوت واکه ترسیم شده است. در ستون سمت راست قدرت متوسط قفل فازی اینجا نورون ها به اجزای محرک در CF های خودشان در مقایسه با CF ترسیم شده است. این کد مکان-زمان تغییر یافته قله های هارمونیک را تقریبا مستقل از شدت محرک حفظ می کند. واحد محور Y (سرعت فاصله محدود به مکان شده میانگین) به تغییر فوریر هیستوگرام فاصله طبقاتی نورون ها اشاره می کند و خیلی به قدرت قفل فازی مرتبط است.(از Sachs, M. B., & .Young, E. D. (1980) تاثیرات غیر خطی بودن کدگذاری گفتار در عصب شنوایی. مجله اکوستیکی امریکا،68، 857-858)

مقیاس های نا خالص پاسخ های عصبی اوران:

بحث قبلی ما راجع به پاسخ های الکتریکی که می توان انها را از دریچه گرد (یا مکان های دور دیگر) در پاسخ به یک صدای ناگهانی  ضبط کرد بر پتانسیل تجمعی (SP) و میکروفونی حلزونی(CM) متمرکز بود. اما دو انکسار اولیه که همکاری Neuronal را نشان می دهد نادیده گرفته شد. شکل 22-11 یک ضبظ تحریکی را نشان می دهد( بخاطر روش بدست امدنش وارونه شده است) به طور کلی دو انکسار اولیه (N1 ,N2) این گونه تفسیر می شود که پتانسیل عمل همزمان نورون های اوران اول (حداقل بخشی از پتانسیل عمل همزمان) دوم را که به یک صدای ناگهانی یا کلیک پاسخ می دهد نشان میدهد (Ozdamar & Dallos, 1978). پتانسیل های عمل متعاقب از همه ی نورون های شرکت کننده بطورکلی انقدر همزمان نیستند که موج های اضافی تولید کنند. این دو انکسار به عنوان پتانسیل عمل مرکب CAP شتاخته می شوند. CAPممکن است از CM و SP بوسیله ی تصادفی کردن فاز ارایه محرک (بطوریکه CM در اثر میانگیری لغو می شود) و فیلتر کردن فرکانس های بالای پاسخ مجزا شود. بطور خاص محرک بارها تکرار می شود و CAP از نویز الکتریکی تصادفی بوسیله ی میانگین گیری استخراج می شود.

 بحث شد نمونه های masking و شکل خاص ضبط برای کنترل setهای محدود سلول های مویی با استفاده از الکترودهای از راه دور ضروری هستند. خوشبختانه این برای CAP مصداق پیدا نمی کند. تازمانیکه شدت های محرک تا حد امکان پایین نگه داشته شوند بطور کلی گفته می شود که CAP بیرون کشیده شده با یک صدای ناگهانی پاسخ های نورون هایی که نسبت به فرکانس تنظیم شده اند منعکس خواهد کرد. زمانیکه شدت محذک افزایش پیدا می کند هر صدای ناگهانی نهایتا وارد منطقه انتهایی نورون های تنظیم شده نسبت به فرکانس های بالاتر خواهد شد. بنابراین این ادعا دیگر پذیرفته نیست. در ادامه منحنی های شدت برای دامنه ی CAP اطلاعات کمی راجع به منحنی های شدت نورون های جداگانه اشکار می کنند. CAP می تواند از داخل گوش میانی یا transtympanically ضبط کرد. یک طرح از استانه CAP (یعنی پایین ترین شدت محرک که یک CAP قابل شناسایی را استخراج می کند) در مقایسه با فرکانس محرک یک نشانه ی حساس اینکه آیا اندام کورتی در هر مکان فرکانسی که تست می شود نرمال است یا خیر فراهم می کند. تست رفتاری، ادیومتری پاسخ برانگیخته شده و تست استانه ی CAP بطور کلی نتایج مشابهی را به دست می اورد. اگرچه بخاطر حساسیت متفاوتشان روی محور yتعدیل میکنند. موج I پاسخ شنوایی ساقه مغز (ABR) و N1 پتانسیل عمل مرکب نهفتگی مشابهی دارند و رخدادهای یکسانی را نشان می دهند. آستانه ی هردو ممکن است به طور مصنوعی در فرکانس های بالا افزایش یابد چرا که تراکم نورونی معمولا در پایه کاهش پیدا می کنند. استانه معنای مطلقی در این دو مورد ندارد زیرا شناسایی بصری به شرایط خاص ضبط و شدت نویز الکتریکی بستگی خواهد داشت. با این وجود آستانه های بدست امده بااستفاده از روش های دقیقا یکسان را می توان در ازمایشگاه ها یا کلینیک ها مقایسه کرد و استفاده از این روش ها در آنجا وجود دارد. N1 پتانسیل عمل مرکب (و نیز موج ABR I) را می توان برای گرفتن اطلاعات کوک فرکانس تحت شرایط عادی و غیر عادی استفاده کرد. استراتژی آن مشابه استفاده از ماسکینگ  SP برای پی بردن به کوک پاسخ DC سلول مویی است  ،اگرچه  یک تفاوت مهم وجود دارد. پاسخ های سلول مویی و آنالوگ های بالقوه ی ناخالص انها باید با استفاده از  probeو masker بطور همزمان پوشیده می شود. به یاد داشته باشید که منحنی های کوک فرکانسی که ازاین راه گرفته میشوند شامل مناطق سرکوب دو صدایی است که عمدتا بیرون منحنی کوک قرار دارند. بنابراین منحنی های کوک گرفته شده از masking برای SP عریض تر از همتاهای سلول مویی تکی آنها خواهد بود. پاسخ های نورونی forward masking نشان می دهند که بوسیله ی ان پاسخ به یک محرک را می توان توسط ارایه یک محرک قبلی کاهش داد یا از بین برد  این بوسیله یک تاثیر line busy به طور خالص پوشیده می شود : نورون هایی که پاسخ داده اند نمی توانند تا وقتی که انطباق پایین بیاید دوباره به همان قدرت پاسخ دهند. پس کوک فرکانس نورونی را می توان بوسیله پوشاندن CAP با استفاده از masker همزمان یا غیر همزمان آزمایش کرد. برای سلول های مویی sharpness کوک که با استفاده از یک masker همزمان ارزیابی می شود منوط به تاثیرات عریض کردن سرکوب دو صدایی خواهد بود.در یک نمونه پوشاندن غیر همزمان یک تن probe دقیقا بالای آستانه ی CAP در مکان فرکانس دلخواه برای تست کردن با یک تن ناگهانی پوشاننده ی قبلی در شدت ها و فرکانس های مختلف جفت می شود. 

در ستون اول جدول 4-5 اندازه گیری هایی که در گام های گوناگون پروسه تنظیم سمعک می توانند اجرا شوند ، آورده شده است. با توجه به روش های تنظیم ، همه یا بسیاری از این اندازه گیری ها زمانیکه اهداف تنظیم مناسب سمعک را بدست می آوریم استفاده می شوند هرچند شنوایی شناس ممکن است این را تشخیص ندهد چون مقادیر میانگین گیری اغلب بطور اتوماتیک انجام می شود. اندازه گیری های ویژه فردی می تواند به جای هریک توسط ورود مستقیم به سمعک پروتکل تنظیم واقعی نرم افزاری انجام شده یا ازطریق استفاده از محاسبات ساده ، انجام شود. این اندازه گیری زمان مصرفی ندارند و می توانند در تنظیمات کلینیکی بسیاری استفاده شود که از سخت افزار در دسترس استفاده می کنند. عامل مفید برای شرکت کردن این اندازه گیری ها در روش های تنظیم گوناگون ، بحث خواهد شد. مثال هایی از حالات مختلف به منظور نشان دادن اینکه این اندازه گیری ها می توانند در موقعیت های کلینیکی انجام شوند، فراهم می آیند.

داده های ادیومتریک

همه روش های تنظیمی نیازمند ثبت اندازه گیری های ادیومتریک گوناگون برای دستیابی به اهداف تنظیمی مناسب هستند. به ظور مرسوم ، این اندازه ها با مجموعه هدفون های فوق گوشی یا داخلی در dB HL بدست آورده شدند. زمانیکه آستانه ها در یک ادیوگرام رسم می شوند، آنها براساس dBHL رسم شده اند. اطلاعات سمعک در dBHL مرجع برای کوپلر 2cc ارائه می شوند. اطلاعات ادیومتریک در dBHL بدست آمدند که نه تنها باید به dB SPL تبدیل شوند بلکه باید dB SPL با توجه به کوپلر 2cc شوند. این اجازه تشخیص کوپلر 2cc مناسب و اهداف بازبینی گوش واقعی را می دهد.

اساسا ، انتقادات بر اساس میانگین داده ها استفاده از این روش ، میزان dBSPL گوش واقعی نزدیک پرده گوش از اندازه گیری میزان dBHL بدست آمده از تعداد زیادی از افراد ، پیش بینی شده است. هرچند ، نشان داده شد که در میزان dBHL بدست آمده ، میزان dBSPL گوش واقعی ثبت شده در گوش می توانند در میان افراد به میزان قابل توجهی متغیر باشد و گاهی تا 30dB می شود. این اختلاف مربوط به تفاوت های فردی در سایز کانال گوش و شکل و تفاوت در کامپلیانس TM می باشد. Chapter 3 در این بخش برای بازبینی دقیق اندازه گیری گوش واقعی در تنظیم سمعک را مشاهده کنید.

اگر فرد اختلاف قابل توجهی از میانگین داشته باشد در تنظیم با مشکلاتی مواجه هستیم. بعنوان مثال ، اگر LDL فرد در dBHL بدست آید از یک انتقال براساس میانگین برای تغییر مقادیر آنها به dBSPL استفاده خواهد شد. این پیش بینی مقادیر dBSPL ممکن است به میزان قابل توجهی بیشتر یا کمتر از مقادیر dBSPL صحیح در گوش های فرد باشد. تعیین سطح فشار صوتی اشباع ( SSPL ) با ورودی 90dBSPL برای سمعک ممکن است خیلی بیشتر یا کمتر باشد ، هردوی اینها می توانند اثر منفی در موقعیت تنظیم داشته باشند. آزمایشگر ممکن است هدف کوپلر را برای SSPL90 در نظر بگیرد با این حال بیمار نتواند ورودی 90dBSPL را تحمل کند. بر عکس، SSPL90 ممکن است خیلی پائین تنظیم شود و ورودی 90dBSPL خیلی بلند احساس نشود. در این حالت ، کل محدوده پویایی فرد سودمند نیست چون حداکثر خروجی بسیار پائین تنظیم شده است.

شنوایی شناس می تواند 2 روش برای رفع نیاز به اطلاعات بر اساس میانگین در این قسمت استفاده کند. در هر دوی این روش ها سیستم میکروفن پروب ضروری است. با قرار دادن میکروفن پروب نزدیک پرده گوش در طول انجام آزمایش ادیومتریک ، مقادیر dBSPL گوش واقعی ویژه هر فرد می تواند اندازه گیری شود. با این روش ، شنوایی شناس می تواند مقادیر آستانه را بر حسب dBHL در ادیوگرام رسم کند. به منظور تنظیم سمعک ، شنوایی شناس مقادیر آستانه در dB SPL گوش واقعی را با یادداشت کردن سطوح اندازه گیری شده توسط میکروفن پروب در گوش واقعی مس تواند ثبت کند. تفاوت بین HL ادیومتر و dB SPL اندازه گیری شده در پرده گوش را REDD ( تفاوت Dial – گوش واقعی ) می گویند. به یاد آورید که میکروفن مرجع سیستم گوش واقعی در زمان اندازه گیری باید غیرفعال باشد. این تنظیمات زمانیکه LDL فرد یا اطلاعات مربوط به بلندی را بدست می آوریم ، می تواند استفاده شود.

اندازه گیری های دیگری بمنظور تعریف عملکرد شنوایی و بصورت خاص تر ، پیشگویی عملکرد وسایل و کمک به انتخاب ویژگی های سمعک مناسب میتوانند استفاده شوند.

برای مثال ، شکایت اولیه افراد با کم شنوایی در هنگام استفاده از سمعک در درک گفتار در حضور نویز زمینه است. ارزیابی تشخیصی استاندارد ادیولوژیکی اساسا شامل توانایی تمایز لغات در سکوت است. آزمایش در حضور نویز اغلب کامل نیست. اگرچه عملکرد ضعیف در سکوت احتمالا همراه با عملکرد ضعیف در نویز است اما عکس این را نمیتوان گفت برای افرادی که توانایی نرمال تمایز کلمات در سکوت دارند. عملکرد در سکوت اغلب پیشگویی کننده خوبی برای عملکرد در حضور نویز نمی باشد.

تکنولوژی اخیر برای شنوایی شناس و بیمار گزینه های گوناگونی به منظور بازشناسی گفتار در حضور نویز فراهم کرده است که شامل جهت یابی و برنامه کاهش دیجیتالی نویز است.

اندازه گیری توانایی بازشناسی گفتار در نویز اولیه ممکن است اندازه گیری مفیدی در برآورد کاندیداتوری برای این گزینه ها و انتظار واقع بینانه باشد. کمتراز 25% از شنوایی شناسان اشاره کردند که آنها بطور روتین توانایی تشخیص گفتار در نویز را قبل از تنظیم سمعک اندازه میگیرند.

برخی تست Unaided را با سطح ارائه مرسومی انجام میدهند بنابراین حداقل سودمندی بعنوان یک پیشگویی از توانایی Aided است.

دو تست  Speech-in-noise مشهور در دسترس تجاری ، HINT و QuickSIN هستند.

هردو با یک ادیومتر و CD Player فشرده براحتی انجام میشوند. با آزمایشات بسیاری ، یک اندازه گیری در تقریبا 5 دقیقه بدست می آید. استاندارد تست یک SNR است.

QuickSIN نسبت SNR را تعیین میکند در اینکه بیمار در یک سطح از قبل تعیین شده عمل میکند که بیمار به طور صحیح نیمی از کلمات هدف را تکرار می کند. این میتواند با عملکرد نرمال مقایسه شود و در تعیین SNR کاهش یافته استفاده شود.   بعنوان مثال : بیماری با کاهش SNR به میزان 5دسی بل باید گفتار 5دسی بل بلندتر شود تا عملکردش در همان سطح بعنوان یک فرد با شنوایی نرمال در نظر گرفته شود. این کاهش SNR ممکن است سودمند باشد در تعیین اینکه آیا یک گزینه مانند میکروفن یک سویه ممکن است سودمند باشد برای اینکه HAT میتواند اختصاصی تر شود.

HINT یک مقداری از SNR را تعیین میکند که از طریق یک پروسه طبقه بندی که فقط سطوح نویز را تا 50% از کلمات صحیح تکرار شده تعیین میکند. همانند QuickSIN ، این اطلاعات میتواند با عملکرد نرمال برای این اندازه گیری نرمال برای این اندازه گیری مقایسه شوند.

پروتکل آزمایش ممکن است بسته به هدف تغییر کند. هدف تشخیص این است که بازگرداندن توانایی شنیدن فرد چقدر سخت است، سپس سطح ارائه افزایش یافته بکار گرفته می شود. این عقیده به منظور حداقل توانایی شنیدن بعنوان یک مداخله کننده و ارزیابی درجه آسیب فوق آستانه است.  یافته های ادیومتریک یک بیمار در شکل 1-5 توصیف شده است. ارتباط درجه ملایم از کم شنوایی فرکانس بالای دو طرفه را با توانایی بازشناسی کلمات در سکوت نشان میدهد ، یک انتظار بالای این بیمار به عمل کردن مناسب در نویز زمینه است زمانیکه  وسیله کمک شنوایی مناسب است.

اجازه دادن برای شکل و اندازه گوش فرد در تجویز کوپلر:

زمانی که بهره گوش واقعی تجویز شده به دست آمد، نیازی به بررسی اثرات متغیر ها در اندازه و جزئیات گوش خارجی بیمار نمی باشد. این اثرات در داخل بهره گوش واقعی که به دست آمده است، اعمال می شود. کوپلر (یا گوش مصنوعی) برای پاسخ، نیاز به دستیابی بهره گوش واقعی تجویز شده دارد. بهر حال وابسته به ویژگی های آکوستیکی گوش بیمار می باشد. اگر سمعک تهران صفیر هدف ما دستیابی به یک بهره القایی خاص باشد، اختلاف جفتگر با گوش واقعی ( RECD) و بهره گوش واقعی بدون سمعک (REUG) بهره کوپلر مورد نظر را تحت تاثیر قرار خواهد داد (معادله 4.10 یا 4.12 را ببینید). اگر هدف شما دست یابی به یک بهره خاص گوش واقعی با سمعک باشد، فقط RECD بهره کوپلر مورد نیاز را تحت تاپیر قرار می دهد (معادله 4.4 را ببینید). در نتیجه یک سمعک که در یک کوپلر یا گوش مصتوعی برای تطبیق تجویز به دقیق ترین صورت ممکن با هدف گوش واقعی، پیش تنظیم شده است، اکر گوش این افراد را تحت تاثیر قرار دهد، شناخته می شود و به داخل کوپلر یا گوش مصنوعی می پیوندد. برخی نرم افزار های فیتینگ ( NAL – NL1  و DSL 4.1 ) به این امر اجازه می دهد که صورت پذیرد. برای اصلاح اثر مناسب گوش فرد را اندازه بگیرید و داده را در برنامه در محل مناسب وارد نمائید. اگر فرد متمایل به اجازه برای این اثرات باشد و به این برنامه ها دسترسی نداشته باشد، هرگونه تجویز کوپلر با استفاده از معادلات 10.8 تا 10.10 می تواند سفارش شود. برای بکارگیری این معادلات در هر گوش مصنوعی، به سادگی کوپلر را با گوش مصنوعی در هر کدام از معادلات، جابجا می کند. اندازه گیری RECD  یا  REUG  فقط در موارد زیر ارزشمند است:

زمانی که فیتینگ سمعک دارای کنترل های کمی باشد. مخصوصا اگر میانگین بهره سمعک بررسی می شود، فقط به طور حاشیه ای به بهره میانگین تجویزی می رسد.

در نوزادان (فقط RECD  ) همانطور که در فصل 15 مفصل توضیح داده شده است.

نکته عملی: آیا پیش تنظیم پاسخ کوپلر ارزشمند است؟

پیش تنظیم سمعک در یک کوپلر 2cc (یا گوش مصنوعی) زمانی است که:

بیمار مایل یا قادر نیست که به مدت طولانی کافی آن را قرار دهد، با استفاده از یک سمعک روشن و یک پروب تیوپ وارد شده برای اینکه سمعک تنظیم شود (مخصوصا قابل استفاده در بچه های جوان).

به دایل دیگر اندازه گیری گوش واقعی انجام نمی شود. 

پزشک مشابه با اثرات همه کنترل های فیتینگ سمعک نیست و نیازمند زمان برای یادگیری اثرات آن است.

به عبارت دیگر زمان ..... سمعک را ذخیره نمائید، در حالی که گوش بیمار وجود ندارد.

علاوه بر این توضیحات اندازه گیری RECD  و  REUG ارزشمند نمی باشد زیرا سمعک بسرعت می تواند تطبیق یابد و به بهره القایی هدف یا  REAG (بهره گوش واقعی دارای سمعک) برسد، در حالی که پاسخ گوشی واقعی با یک میکروفون پروب اندازه گیری می شود، همانطور که RECD  و REAG افراد اینگونه هستند. پاسخ های RECD  افراد تمایل دارند تا موازی با میانگین RECD باشند و بنابراین در همه ی افراد هیچ چیزی بیشتر از یک تغییر بهره برای جبران نمودن پاسخ فرد مورد نیاز نمی باشد.

سفارشی نمودن تجویز کوپلر:

اگر نرم افزار تجویز شما، پاسخ کوپلر را تجویز می کند و شما برای مجوز دادن به مشخصات اندازه گیری شده  گوش های افراد بیمار، مایل به اصلاح این تجویز هستید، هر کدام از اصلاحیه های زیر می تواند مورد استفاده قرار گیرد.

جهت دستیابی به یک هدف REAG دقیق:

تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر استاندارد + RECD  میانگین – RECD  فرد

جهت دستیابی به هدف بهره القایی دقیق:

تجویز بهره کوپلر سفارشی= تجویز بهره کوپلر سفارشی + RECD میانگین – RECD  فرد + REUG فرد – REUG  میانگین

جهت دستیابی به هدف پاسخ اشباع گوش واقعی:

تجویز کوپلر OSPL90 سفارشی= تجویز OSPL 90 کوپلر استاندارد + RECD میانگین + RECD فرد

ارزش در RECD را میانگین گیری نمائید (بر اساس کوپلر های HA1 و HA2 ) و REVG در جدول های 4.1 و 15.2 و 4.6 به ندرت یافت می شود.

اندازه گیری RECD با استفاده از یک آنالیزور گوش واقعی، گوشی های داخلی و پروب میکروفون. در سمعک های داخل گوشی، گوشی داخلی با استفاده از Foam plugs به کوپلر HA1  (a) و گوش بیمار (b) متصل می شود. در سمعک های پشت گوشی، گوشی داخلی متصل به (c) کوپلر HA2 آمد اشسیتمبا یک شیلنگ 25mm متصل می شود و (d) گوش بیمار با استفاده از قالب انفرادی و شیلنگ. در هر دو نوع اندازه گیری یک رسیور سمعک در یک بدنه سمعک پشت گوشی میتواند که بجای گوشی ERBA استفاده شود، اگر مایل باشد.

ملاحضات آناتومیک

تومورهای آکوستیک بطور کلی از سلولهای شوان از بخش وستیبولار عصب8 در کانال شنوایی داخلی به وجود می آیند و سرانجام به داخل زاویه پلی مخچه ای توسعه می یاد.

تومورها حتی می توانند از ناحیه فوقانی یا تحتانی بخش عصب وستیبولار به وجود بیایند و تا بالای عصب8 تجاوز کنند.برای فهمیدن تاثیر  یک تومور کوچک روی عصب حلزون به ساختارهای نوروآناتومیک تونوتوپیک فیبرها در عصب حلزون نیاز داریم. از مطالعاتSpoendlin و Schlear بدست آمده است(1989). در این بخش عرضی کانال شنوایی داخلی انسان ما عصب 7 و سه بخش عصب هشت را میبینیم

عملكرد سيستم زيتوني حلزوني وابران از زماني كه به عنوان يك گذرگاه آناتوميكي شناخته شده است ، سمعک  هنوز هم يك بحث جنجال برانگيز باقي مانده است . راسموس (1960 و 1953 و 1946 ) براي نخستين بار مسير نزولي حلزون يا مسير وابران حلزوني را تشريح كرد . مسير شنوايي ساقه ي مغز به وسيله ي اجزاي غيرمتقاطع و متقاطع دسته ي زيتوني حلزوني معرفي شده اند . دسته ي زيتوني حلزوني غيرمتقاطع به گوش همان سمت مي روند در حالي كه دسته ي زيتوني حلزوني متقاطع به گوش مقابل مي روند . مجموعه زيتوني فوقاني (به عنوان منبع دسته ي زيتوني فوقاني ) در قسمت شكمي نخاع راسي و دم پل مغزي در منطقه اي از ساقه ي مغز كه جسم ذوزنقه اي شناخته مي شود ، واقع شده است . مجموعه زيتوني فوقاني ، منطقه ي شنوايي است كه به پردازش سيگنال هاي هر در گوش اختصاص دارد . عملكردش در سيستم شنوايي صعودي شامل تشخيص تفاوت هاي شدتي و زماني به عنوان اساس نقشه برداري فضايي است . انشعابات وابران نزولي از مجموعه زيتوني فوقاني بر گسيل هاي هر دو گوش تاثير گذاشته و نقشي را در تنظيم پاسخ هاي فيبر آوران ايفا مي كند . مطالعات اخير سيستم زيتوني حلزوني وابران روشن كننده اين هستند كه چطور (چگونه يا از چه طريق) سيستم وابران براي انطباق با سيستم آوران به نويز زمينه كار مي كند و چگونه از گوش در مواجهه با صداهاي بلند محافظت مي كند . به طور باليني ، درك سيستم زيتوني حلزوني وابران ، در نهايت ممكن است به نفع آن دسته از بيماران مبتلا به اختلال شنوايي در زمينه سر و صداهاي بلند (نويز) باشد و همچنين روزنه اي از (سيستم) شنوايي مركزي ارائه مي دهد .

آناتومي وابران

در انسان ها و پستانداران ، نورون هاي وابران زيتوني حلزوني جسم هاي سلولي دارند كه در يك موقعيت بيشتر شكمي در طول مغز خلفي از هسته هاي حركتي صورتي در مخچه تا لمينسكوس خارجي در مغز مياني قرار گرفته اند( شكل 1 – 12 ) . در داخل مغز مياني ، آكسون هاي وابران زيتوني حلزوني از دسته ي زيتوني حلزوني ( كه ازوسط زانو (genu) صورتي عبور كرده و در طول مغز مياني با عصب تعادلي خارج مي شوند) قبل از تقاطع ، به عصب حلزوني (شنوايي) وارد مي شوند . وابران هاي زيتوني حلزوني مي توانند به دو سيستم جدا از هم كه به سيستم هاي وابران داخلي و خارجي شناخته شده اند ، تقسيم شوند . گروه خارجي نورون هاي زيتوني حلزوني در داخل يا نزديك زيتوني فوقاني خارجي واقع شده اند . نورون هاي زيتوني حلزوني خارجي توسط دندريت هايشان كه به داخل مجموعه زيتوني فوقاني كشيده شده اند ، شناخته شده هستند (بيشتر از موقعيت جسم هاي سلولي شان) . در انسان ها و پستانداران ،نورون هاي زيتوني حلزوني خارجي ، زيتون فوقاني خارجي را احاطه كرده اند (ببينيد شكلB,C 1 – 12) در حاليكه در بسياري از جوندگان ، نورون هاي زيتوني حلزوني خارجي در داخل زيتون فوقاني خارجي قرار دارند . نورون هاي زيتوني حلزوني خارجي ، فيبرهاي كوچك و غيرميلينه اي هستند كه اكثرا اما نه منحصرا ، به حلزون همان سمت از طريق قسمت غير متقاطع دسته ي حلزون زيتوني منشعب مي شوند . دسته ي (داخلي) نورون هاي وابران زيتوني حلزوني در قسمت هاي شكمي و مياني هسته ي دور زيتوني واقع شده اند . (شكل 2 – 12را ببينيد ) . اين نورون ها ازمناطق راسي دور زيتوني   كه حاشيه ي لمينسكوس خارجي را به قسمت دم دار مناطق دور زيتوني شكمي كه مرتبط (پيوسته) به جسم ذوزنقه اي هستند منشعب مي شوند . نورون هاي زيتوني حلزوني داخلي ، آكسون هاي غيرميلينه و بزرگي هستند كه توسط قسمت هاي غيرمتقاطع و متقاطع دسته هاي زيتوني حلزوني داخلي منشعب مي شوند . در تمام حيوانات، تقريبا 3/2 نورون هاي زيتوني حلزوني داخلي آكسون هايشان را از طريق ذسته هاي زيتوني حلزوني متقاطع به حلزون طرف مقابل مي فرستند در حاليكه در حدود 3/1 نورون ها ، آكسون هايشان را از طريق دسته هاي زيتوني حلزوني غيرمتقاطع به حلزون همان سمت مي فرستند .

روش تجويزي NAL-SSPL

در سمعك هايي كه شكل منحني OSPL90 نمي تواند كنترل شود، OSPL90 ميانگين سه ركانس (ميانگين آستانه هاي 500 ، 1000 و 2000 هرتز)براساس ميانگين كم شنوايي سه فركانس  مشاهده ميشود ، تجويز شده است.

اين مقادير ميتوانند در كانال گوش وبا اضافه كردن RECD كه از ميانگين سه فركانس 500 ، 1000 و 2000هرتز در بين مردم ميانگيري شده است به SPLتبديل شود.اين ميانگين 6dB است پس روش  ميتواند به عنوان يك روش تجويزي با اتخاذ ارزش 6dB بالاتر از آنهايي كه در جدول 9.3 يا شكل 9.14 نشان داده شده است ، استفاده شود.در بكارگيري مقادير واقعي گوش توجه به اينكه نوع سمعك مورد استفاده چيست  يا فرد سایت دکتر ولدبیگی بزرگسال است يا نوزاد مهم نيست.در غير اين صورت ارزش هاي كوپلر 2cc فقط براي سمعك BTE-ITE-ITC كه براي يك گوش از سايز ميانگين بزرگسالان تنظيم شده ، قابل اجرا هستند. اگر دو نفر به دريافت يكساني از OSPL90 هدف گيري واقعي گوش نياز داشته باشند ، بيماري با باقيمانده كمي از حجم كانال گوش به OSPL90 ،2cc كمتر از يك ميانگين تنظيم شده براي بزرگسالان با يك درجه ميانگين از سمعك هاي ITE-BTE نياز خواهد داشت. روش هايي جهت اجرا در بخش 10.7 داده شده است.

نگاه كنيد در آن بايد محدوده وسيعي از OSPL90مجاز براي افراد داراي كم شنوايي ملايم ومتوسط وجود داشته باشد.

براي اشخاص با كم شنوايي شديد وخصوصا عميق حداكثرOSPL90 مجاز تخمين زده شده كمتر از مقدار حداقل تخمين زده شده است. احتمالا وجود يك كارگذاري از OSPL90 كه همزمان از نارحتي واشباع جلوگيري كند حداقل براي سمعك هاي خطي ممكن نيست چون هر دو محدوديت فقط تخمين زده شده اند و روش هنوز OSPL90 را در ميان راه بين اين دوتا قرار نداده است.

يك ارزيابي از NAL-SSPL نشان داده است كه به طور ميانگين روش هيچ كدام از موارد تخمين زده شده بالا يا پايين   OSPL90 تجويز شده، را به طور تجربي پيدا نكرده كه براي افراد آزمايشي بهتر باشد. با اين وجود در حدود 20 درصد از افراد ،OSPL90  تجويز شده با اين روش خارج از محدوده مقادير OSPL90  مجاز براي هر فرد بود.در نهايت كارگذاري OSPL90 تجويزي بايد جهت مناسب بودن در طول دوره تعيين شايستگي ارزيابي گردد.روشهايي در ارزيابي OSPL90   تامين خواهد گرديد.

منبع: www.tehransafir.com

حالا ما میدانیم که استفاده از فرکانس نمونه برداری بیش از حد کم ، باعث aliasing می شود . آیا با استفاده از فرکانس نمونه برداری خیلی بالا مشکلی وجود دارد ؟ استفاده از فرکانس نمونه برداری که از حد مورد نیاز برای جلوگیری کردن از aliasing بسیار بالاتر است ، باعث سمعک فایل های اطلاعاتی بزرگ میشود . این مورد با مثال های عددی به راحتی فهمیده می شود . ما میخواهیم که یک ABR در یک نوزاد به دست بیاوریم ، ومی دانیم که باید به یک پنجره زمانی پاسخ ها (دوره زمانی) در 20ms نگاه کنیم . اجازه دهید فرض کنیم که انرژی کمی در 1500Hz یا بالاتر در ABR نوزاد وجود دارد . در این مثال ، Nyquist rate تقریبا 3000Hz است ، اگرآن را برای جلوگیری از aliasing دوبرابر کنیم ، ما باید در 6000Hz نمونه برداری کنیم (یک دوره نمونه برداری در 167میکروثانیه ) . اگر ما هر 167میکروثانیه نمونه برداری کنیم ، پس 120نقطه اطلاعاتی در پنجره زمانی 20ms مان خواهیم داشت :

(تعداد نقاط اطلاعاتی) ×( دوره نمونه برداری ) = دوره زمانی پاسخ

این می تواند بازنویسی شود به عنوان :

( دوره نمونه برداری ) / ( دوره زمانی پاسخ ) = تعداد نقاط اطلاعات

درمثال :

نقطه اطلاعاتی 120=  µs167 /  ms 20 = تعداد نقاط اطلاعاتی

ما فقط به ذخیره 120 نقطه اطلاعاتی برای این شکل موج ABR نیاز داریم . اگر ما فرکانس نمونه برداری را دوبرابر کنیم (مثلا چهار بار درNyquist rate ) ، این امر به یک دوره نمونه برداری 83.5 میکروثانیه ای ویک جمع کل از 240 نقطه اطلاعاتی در آرایه ای از حافظه نیاز دارد .

حالا اجازه دهید که باهمان سرعتی که می توانیم نمونه برداری کنیم .مایک مبدل عددی (دیجیتالیزر) می سازیم که می تواند در 1G Hz نمونه برداری کند ( یک میلیون نمونه در ثانیه ) . یک فرکانس نمونه برداری 1G Hz منطبق با دوره نمونه برداری 1 نانوثانیه ای ، یا 0.001 میکروثانیه ای است .

تعداد نقاط درآرایه حافظه پتانسیل برانگیخته ی ما می تواند 20000000 نقطه اطلاعاتی باشد .

20000000 = µs0.0001 / sµ20000 =ms  20

شما میتوانید یک دیسک هارد 10 گیگابایتی را بعداز جمع آوری حدود 500 ABR پر کنید . اگر شما یک کلینیک شلوغ دارید ، شما می توانید دیسک هارد را به سرعت پر کنید . شما باید در یک ریت به اندازه کافی بالا برای اطمینان از جلوگیری از aliasing نمونه برداری کنید (digitize) .                                  اما نه به اندازه ای سریع که مسائلی در زمینه ذخیره سازی اطلاعات ایجاد شود . تجاری ترین واحدهای AEP به تعدادی از نقاط اطلاعاتی که می توانند برای به دست آوردن یک پاسخ مورد استفاده قرار گیرد محدود است . اجازه دهید بگوییم که آرایه حافظه شما به 1024 (210 ) کلمه از حافظه محدود شده است . برای یک پنجره زمانی 20 ms ، دوره نمونه برداری ،µs 20=1024/ms 20 ، ویا فرکانس نمونه برداری 50000Hz است . در این مثال ، aliasing یک مشکل نیست ، مگر اینکه شما گمان کنید که انرژی در پاسخ که بیشتراز 50000 / 2 = 25000Hz  است ، وجود دارد .

دربعضی موارد ،شما دقیقا فرکانس Nyquist پاسخی را که درحال اندازه گیری آن هستید نمی دانید . در این موارد ، استفاده از یک فیلتر که انرژی را در و بالای یک فرکانسی که در آن aliasing می تواند یک مسئله ومشکل ایجاد کند حذف میکند ، موجه است . در مثال ما ، استفاده از فیلتری که انرژی را در وبالای 25000Hz حذف می کند ، می تواند این مشکل را حل کند . این نوع فیلتر یک فیلتر low-pass نامیده می شود . زمانی که هدف از یک low-pass جلوگیری از aliasing است ، پس این فیلتر low-pass یک فیلتر antialiasing نامیده می شود .

از طریق تفاوت محرک های مورد استفاده برای نقشه برداری کامپیوتری EP و برای نقشه برداری مرسوم AER نمی توان به خوبی این دو تکنیک را از یکدیگر تفکیک نمود، اما به طریقی دیگر یعنی برحسب تفاوت اساسی این دو روش در پردازش و نماش داده‌ها می توان این دو را از یکدیگر تفکیک کرد. به این معنی که هر کدام از این دو روش، از تکنیک اختصاصی خود برای تشخیص افتراقی داده های بیماران (در مقابل داده های هنجار) استفاده می کنند.این تفاوت همانند فرق بین EEG مرسوم و نقشه برداری EEG است. از هر دستگاه AER بالقوه می توان برای ترسیم نقشه و آنالیز خرید اینترنتی سمعک کامپیوتری استفاده نمود. اکثر تحقیقات اولیه با استفاده از ALR انجام شده اند. اما پژوهش های جدیدتر از نقشه بردرای ABR، AMLR و P300 استفاده کرده اند.

چند مشخصه در همه روش های نقشه بردرای EP محاسبه ای مشترک هستند. اکثر دستورالعمل های مربوط به نوع محرک و نحوه دستیابی و ثبت پاسخ ها که در فصول قبل توضیح داده ایم با چند استثناء عموما برای نقشه برداری محاسبه ای EP نیز قابل استفاده هستند. برای ارزیابی ALR به نسبت تکرار محرک کندتر تا حدود ثانیه/محرک 1 یا 0.5 نیاز داریم تا کامپیوتر بتواند تبدیل آنالوگ به دیجیتال و میانگین گیری را برای داده های دریافت شده از کانال های متعدد مورد استفاده در نقشه برداری محاسبه ای EP را انجام دهد.

منبع:  http://samak.avablog.ir/

روش برآوردی اخیر، معمولا به شاخص جهت یابی بزرگتر، برای میکروفون های دایر کشنال بالا، منجرمی شود.

اگر چه تفاوت زیادی برای میکروفون های دایر کشنال ساده، شبیه آنهایی سمعک تهران صفیر  که در این قسمت بحث شده اند نبود، گاهی اوقات، نسبت حساسیت جلویی به حساسیت پشتی، در ویژگی های سمعک، بیان شده است. 

بهبود شنوایی با خرید سمعک

درنهایت،زمانی که کل بخش سمعک BTEمرسوم است که یک محل دمپر در هوک تون(که کل گوش را فیت می نماید) برای هموار کردن پاسخ در رنج فرکانسی1200-1600هرتز استفاده شود.بعضی سازندگان،هوک های مختلف را با انواع مختلف اندازه دمپر،ارائه می دهند.

لیست قیمت سمعک رکستون

محدودیت های ویژه

1.گذشت بیش از 30 سال از ابتلا به کم شنوایی حسی عصبی شدید تا عمیق

معرفی نمایندگی سمعک یونیترون

تشویق به ورزش کردن

بعضی بیماران به خاطر اینکه ورزش بلندی وزوزشان را افزایش میدهد، سطح فعالیت فیزیکیشان را کم میکنند. این افزایش در وزوز تقریبیا همیشه موقتی است و با افزایش فشار خون در هنگام ورزش در ارتباط است.

معرفی نمایندگی سمعک فوناک

نکته

بیماران را از استفاده از داروهای غیراتوتوکسیک فقط به خاطر اینکه مرجع Phisician,s desk وزوز را به عنوان یکی از اثرات جانبی آن ذکر میکند، دلسرد نکنید.

تقریبا همه داروهای ضد افسردگی، کاهش دهنده اضطراب نمایندگی سمعک فوناک یا خواب اور پتانسیل فعال کردن وزوز برای درصد اندکی از بیمارانی که آنها را مصرف میکنند دارند. در اکثریت زیادی از موارد، بعد از اینکه بیمار مصرف دارو را قطع  میکند وزوز از بین میرود.برای بیمارانی که در حال حاضر وزوز مزمن را تجربه میکنند این امر نباید دلیلی برای اجتناب از مصرف داروهایی باشد که میتواند برای آنها مفید باشد.

برای مثال بیمارانی با تاریخچه بیماری قلبی عروقی یا مغزی عروقی ، اگر متخصصشان مصرف روزانه 81 mg آسپرین را توصیه کرده باشد نباید از مصرف آن اجتناب کنند.

معرفی نمایندگی سمعک زیمنس

هم چنین پاسخ های برانگیخته الکتریکی را حین عمل جراحی کاشت حلزون و برای بررسی درستی نصب الکترودها و یکپارچگی و عملیاتی شدن همه قطعات هم می  توان انجام داد. پس از کاشت حلزون، انواعی از پاسخ ها را می توان ثبت کرد.

معرفی قیمت سمعک نامرئی

گزارش تحقیق: بررسی ارتباط بین زمان و شدت در ALR بر روی 5 فرد جوان انجام شده است، دراین بررسی N1 را برای یک محرک 1000Hz با سطح شدتی که بطور متوسط 8dB بالاتر از آستانه رفتاری آن است ردیابی کردند (با انحراف معیار 3.7dB) و برای محرک 4000Hz از شدت 7dB بالاتر ازقیمت سمعک نامرئی  آستانه رفتاری (با انحراف معیار 3.2dB) استفاده کردند. آستانه ALR به وضوح تحت تاثیر طول مدت سیگنال قرار دارد که این نکته در واقع بیان الکتروفیزیولوژیک فرایند تلفیق زمانی یا «تبادل زمان – شدت» (Time – Intensity Trading) است.

منبع:  https://hearing-aids.tebyan.net/

این شکل پاسخی خاص، کاردیوئید نامیده می شود.

به وسیله تغییر نسبت تاخیر داخلی به تاخیر خارجی، سمعک تهران صفیر همه گروه شکل های پاسخ، می توانند تولید شوند.

بهبود شنوایی با خرید سمعک

قالب ها(و سمعک های سفارش) به 4 دلیل دارای ونت می شوند:1)تا اجازه دهد که  فرکانس های پایین دارای تقویت ناخواسته از کانال گوش خارج شوند 2)برای آزاد سازی فشار تا از خرید سمعک احساس پری در گوش جلوگیری نماید 3)برای کاستن اثر انسداد(فرد صدای خود را نامفهوم و گنگ می شنود) و 4)تا اجازه ورود به صداهای بدون تقویت را بدهد(مولر وهمکاران،2006).

بهبود شنوایی با سمعک

هر دوی آمینوگلیکوزید و سیس پلاتین به کلیه ها آسیب میرسانندو همچنین به حلزون.

خطرات برای کم شنوایی حاصل از سیس پلاتین شامل: سمعک مجموع دوز بالا و سابقه ی ارائه ی نویزو ترکیب درمان با وینکریستین است . کربوپلاتین نیز اتوتوکسیک می باشد، مخصوصا در بیمارانی که تحت درمان برای تومور های مغزی هستند، به ویژه با دستکاری سد خونی مغزی . دیورتیک های حلقوی مانند فورسمیدباعث کم شنوایی موقت یا دایمی می شوند . به ویژه در بیمارانی با عملکرد ضعیف کلیه 

لیست قیمت سمعک های پیشرفته

در این قسمت گزارشی از یک خانم 21 ساله ی دارای سندرم LVA  که تحت جراحی کاشت حلزون شنوایی قرار گرفته ارائه می شود :

گزارش یک مورد

-خانمی 21 ساله مبتلا به سندرم اتساع اکواداکت وستیبولی

رنج قیمت سمعک

بیمارانی که  در کارشان در معرض نویز قرار دارند باید اقدامات احتیاطی را برای محافظت از شنواییشان انجام دهند. ، در بعضی موارد بیماران وزوزی نیاز دارند محیط  کار یا ماموریتشان را برای به حداقل رساندن اثرات قرارگیری در معرض نویزهای حرفه ایی تغییر دهند. قیمت سمعک هنگامی که ضروری  باشد بیماران باید به دنبال شغلی در یک محیط آرامتر در کمپانی که در حال  حاضر با آن کار میکنند یا با یک کارفرمای جدید باشند.

معرفی نمایندگی سمعک سونیک

هنگامی که مناسب باشد، به روانشناسان و ارزیاب های سلامت روانی توصیه کنید به بیماران کمک کنند تا سیکل رفتارها و تفکرات ترسانشان را بشکنند.

تعدیل کردن وضعیت استخدامی یا مسئولیت ها

بیشتر بیماران میگویند که وقتی پرمشغله هستند وزوزشان کمتر نمایندگی سمعک سونیک مزاحم است.حتی اگر بیماران بازنشسته هستند یا از نظر فیزیکی یا ذهنی ناتوانند، این مسئله مهم است که زمانشان را با فعالیت های مزد دار و لذت بخش بگذرانند مثل سرگرمی ها و کارهای داوطلبانه.

بعد از آن بیماران زمان کمتری دارند تا بر وزوزشان تمرکز کنند.

نمایندگی سمعک اینترتون

گزارش تحقیق: هرگاه از آخرین کلمه جمله که از نظر معنایی نامتجانس است استفاده کنیم، در میان میانگین ERP های شنیداری با مولفه N456 مواجه می شود. در مقابل هرگاه آخرین کلمه نمایندگی سمعک اینترتون جمله به شکلی غیرمنتظره به جای مرد توسط یک زن ادا شود (نامتجانس فیزیکی) یک مولفه مثبت دیررس (P416) در شکل موج ERP مشاهده می شود. هم چنین هرگاه فرد مشغول وظیفه خواندن یا شنیدن باشد یک الگو ERP خاص مشاهده می شود.

نمایندگی سمعک اتیکن

گزارش تحقیق: در مروری که بر پاسخ های وابسته به رویداد با محرک گفتاری انجام شده است، بیان شده است که اولا دلیل انتخاب این گونه محرک ها (مثل اسم فرد) آن است که حاوی جنبه نمایندگی سمعک اتیکن انگیزشی است و بارها در طول زندگی فرد تکرار شده است. و ظاهرا یکی از مرتبط ترین محرک ها برای همه افراد است. ثانیا شنیدن نام فرد حین بیداری یک پاسخ شناختی مغزی واضح از جمله پاسخ P300 را حتی بدون ارائه هرگونه توضیح وراهنمایی شخصی ایجاد مینماید. بنابراین نام هر فرد بطور خودکار وناخواسته بصورت یک محرک هدف پردازش می شود.

معرفی قیمت سمعک معمولی

به همین دلیل، بجای اشاره ساده به تعداد محرک های ارائه شده درواحد زمان، درمورد ALR ، ISI ازاهمیت بیشتری برخوردار است‏، پس استفاده از ISI برای توصیف مقدار نسبت تکرار در ALR مناسب تر است.

واژه مرتبط دیگری که در متون مربوط به ALR استفاده می شود، SOA است که مخفف «عدم همزمانی شروع محرک» است (Stimulus Onset Asynchrony). در شرایط SOA کوتاهتر، با ISI کوچکتری مواجه هستیم (مثلا فاصله زمانی 700ms از شروع یک محرک تا شروع محرک بعدی)، در حالی که با SOA قیمت سمعک معمولی طولانی زمان بین شروع محرک های متوالی به جای میلی ثانیه بر حسب ثانیه بیان می شود (مثلا 8 ثانیه). غالبا از واژه SOA در مورد شرایط پیچیده تری استفاده می شود که در آن مجموعه ای از محرکهایی که در یک یا چند جنبه (مثل فرکانس و یا طول مدت بعنوان وجه تسمیه ناهمزمانی) با یکدیگر تفاوت دارند ارائه میشوند.

منبع: https://dr-saamak.tebyan.net/

 فرضیه های مختلفی راجع به ماهییت محدودیت ظرفیت حافظه‎ی فعال وجود دارد. یکی از آنها این است که منابع محدودی از مراکز شناختی موجود است تا نمودهای فعال شده را در مغز  نگه دارند و جهت پردازش در دسترس قرار دهند . دیدگاه دیگر این است که ردهای حافظه موجود در حافظه‎ی فعال چند ثانیه دوام دارند ، مگر اینکه از طریق تکرار ،  تجدید شوند و چون سرعت سمعک تکرار اطلاعات محدود است ، ما قادریم فقط تعداد محدودی از اطلاعات را حفظ کنیم  . همچنین دیدگاه دیگر این است که نمودها در حافظه فعال، می توانند با هم تداخل داشته باشند  بنابراین هر چه محتوای مواد کلامی آشناتر باشد ، سریعتر منطقه عصبی مربوط به خود را فعال می‎کند و ردهای حافظه پایدارتری شکل میگیرد . حفظ ردهای حافظه در حافظه فعال ، به طور قابل توجهی به میزان تخصیص توجه درحفظ شلیک عصبی برای مدتی پایدار بستگی دارد 

توالی اطلاعات

اطلاعات باید بر اساس ترتیب ورود  مشخص و  در حافظه فعال حفظ شوند. کورتکس پیش فرونتال جانبی (LPFC) در تنظیم توالی، انجام الگوها و توالی اعمال مشارکت دارد  . این اعمال شامل بیان و ایجاد توالی صحیحی از زبان گفتاری و نوشتاری است که یک نقش آن بیان آگاهانه توالی صحیح رفتار یا گفتار و نقش دیگرآن شروع آنها و اجرای آنها در توالی صحیح می باشد. به خاطر نقش مهم توالیدر حافظه‎ی فعال ، این احتمال وجود دارد که این منطقه در دریافت اطلاعات واجی با توالی صحیح و همچنین در بیان واژگان با توالی صحیح نیز نقش ایفا کند.  در یادآوری اطلاعات با حفظ توالی صحیح مانند همان چیزی که در آزمون های حافظه  از فرد خواسته می‎شود ، نیاز است که سازوکارهایی برای ضبط و ثبت اطلاعات متوالی موجود باشند. به عبارت دیگر ردهای حافظه موجود باید حاوی اطلاعاتی در مورد توالی زمانی رویدادها با هم  باشند (13).

 تخصیص توجه:

به دلیل اینکه انسان ها ظرفیت محدودی برای پردازش محرک ورودی دارندگفته شده که تخصیص توجه برای محدود کردن اطلاعات پردازش شده در یک زمان واحد اهمیت ویژه ای دارد. تخصیص توجه که تحت کنترل  مرکز اجرایی است ، به فرد اجازه تمرکز انتخابی را برای مقادیر محدودی از اطلاعات می دهد  و در این صورت در شرایطی که نویز در محیط وجود دارد  به محرکات بی ربط توجهی نمی‎شود . بنابراین ظرفیت پردازش و ذخیره‎ی اطلاعات مربوط به هدف مورد نظر ، به حداکثر می رسد. فرایند تخصیص توجه در پردازش موثر گفتار و زبان مراحل مختلفی دارد . به نظر می رسد زودترین اثر تخصیص توجه ، 20تا50  میلی ثانیه پس از شروع محرک ظاهر شده و سازوکار مرزبانی در سطح تالاموس و شکنج هشل جانبیدر این فرایند درگیر می‎باشد . بعد از انتخاب آگاهانه اطلاعات اکوستیکی هدف ، کورتکس پیش فرونتال (PFC) از طریق چرخه کورتکس- تالاموس،  با فیلتر کردن اطلاعات طیفی- زمانی و مکانی نامطلوب ، اجازه ورود اطلاعات را  به مرحله بعدی پردازش می دهد .

        در سطح مرحله‎ی حافظه حسی که تقریبا  200تا250 میلی‎ثانیه پس از شروع محرک ایجاد می‎شود، تخصیص توجه (به عنوان مثال تحریک عصبی ) باعث افزایش احتمال فعال شدن اطلاعات ذخیره شده موجود در حافظه بلند مدت و ورود آنها به حافظه فعال/کوتاه مدت فرد می‎گردد . هم چنین تخصیص توجه با تغییر دادن و افزایش دوام و پایداری اتصالات عصبی شکل گرفته ناشی از اطلاعات ورودی نقش مهمی را در نگه داری اطلاعات در حافظه فعال و نهایتا انتقال آنها به حافظه بلند مدت ایفا می‎کند. به طوری که مرور دقیق به عنوان یک جز تخصیص توجه، برای ذخیره موثر اطلاعات در حافظه بلند‎مدت ضروری است.

طول پالس ها هم بستگي دارد. يك سيگنال شديد مي تواند به وسيله يك سري از پالس هاي طولاني، كه از طريق فاصله هاي مختصري مجزا شدند، توليد شود و يك سيگنال ضعيف، ازطريق يك سري از پالس هاي كوتاه مجزا شده توسط فاصله هاي بلند، توليد مي شود.

سيگنال هاي منفي، از طريق تغيير پالس ها درون كويل رسيور در جهت مخالف، يا به وسيله استفاده از قیمت سمعک تهران صفیر دوكويل،‌ مثل آمپلي فاير B به كار مي رود. آمپلي فاير D از نظر تئوري، داراي كارايي 100% مي باشد چون بيشترين ولتاژ ممكن براي رسيور به كار برده مي شود، و مهم نيست كه چه نوع يا چه قدرتي ازسيگنال، تقويت مي شود.

آمپلي فاير هاي كلاس D، switching amplifiers نيز ناميده مي شوند.

آمپلي فايرهاي كلاس D، به دليل كارايي بالاتر، احتمالا به طور كامل جايگزين آمپلي فاير كلاس A و B خواهند شد. ولي كلاس B ممكن است بهترين انتخاب براي سمعك هاي پر قدرت، باقي بماند.

آمپلي فايرهاي كلاس H:

اين آمپلي فاير، نوعي آمپلي فاير كلاس A مي باشد كه در آن شدت جريان متغير است. اين آمپلي فاير، تحت عنوان  آمپلي فاير Sliding class A نيز شناخته مي شود.

زمانيكه يك سيگنال قوي تقويت مي شود، شدت جريان افزايش مي يابد و وقتي يك سيگنال  ضعيف تقويت مي شود، شدت جريان كاهش مي يابد. اين آمپلي فايرها كارايي بيشتري نسبت به آمپلي فاير A دارد،اما كارآيي آنها كمتر از نوع D مي باشد. اين نوع آمپلي فاير، مقداري اعوجاج به سيگنال اضافه مي كند.

آمپلي فايرهاي تراكمي:

 در مورد اينكه افراد داراي كم شنوايي حسي_عصبي، داراي محدوده پويايي شنوايي كوچكتر نسبت به افراد نرمال هستند، به همين خاطر، تقويت كمتري براي صداهاي ورودي شديد نسبت به ورودي ضعيف، نياز دارند، بحث كرد.  در مورد اينكه مقدار تقويت، زمانيكه سطح سيگنال ورودي افزايش مي يابد، بايد كاهش يابد ، توضيح مي دهد. براي دستيابي به اين تغييرات تقويت، زمانيكه سطح ورودي تغيير مي كند، آمپلي فاير تراكمي وارد عمل مي شود.

يك تراكم گر، آمپلي فايري است كه، زمانيكه ورودي افزايش يابد، بهره آن كم مي شود.

در نمودار بلوكي اين نوع آمپلي فاير،‌از نوعي حلقه فيدبكي استفاده شده است، به اين معنا كه سيگنال از نقطه مشخصي به دو قسمت تقسيم شده و دوباره وارد مسير تقويت كنندگي مي شود.

دوم اینکه کودکی که در اثر ابتلا به مننژیت ناشنوا شده است ممکن است با تأخیر در انجام کاشت حلزونی برای دو گوش و وجود خطر استخوان شدن حلزون در آینده امکان بهره مندی از شنوایی دو گوش از او سلب گردد.

برای اولین بار است که فناوری بکار رفته در دستگاه Hiresolution Bionic Ear با رفع محدودیت های خرید سمعک دستگاه های کاشت حلزونی مرسوم امکان بهره مندی از فواید شنوایی دو گوش را فراهم کرده است.با دستیابی به این فناوری باعث می شود در زمانی که مغز از بالاترین قابلیت شکل پذیری برخوردار است تحریکات دو گوشی دریافت گردد.

سودمندی شنوایی دو گوشی از سه ویژگی ذیل برخوردار است:

-اختلاف زمانی بین دو گوش

-اختلاف شدتی بین دو گوش

-تقویت نماد های طیفی

اختلاف زمانی بین دو گوش:

زمانی که شنونده ای بدون حرکت سر در وضعیت نشسته قرار دارد صدایی که از روبرو ارائه می شود،با فاصله زمانی یکسانی توسط دو گوش دریافت می گردد.

حال اگر منبع صدا به یک گوش نزدیکتر باشد،این گوش نسبت به گوش مقابل صدا را در فاصله زمانی کوتاهتری دریافت می کند و این اختلاف زمانی بین دو گوش توسط مغز دریافت و درک می گردد.

اختلاف شدتی بین دو گوش:

این ویژگی مهمترین عامل بهره مندی از اثرات شنوایی دو گوشی است.اختلاف شدتی بین دو گوش به واسطه نقش سر به عنوان مانعی در مقابل صداهای فرکانس بالایی است که از سمت گوش مقابل دریافت می گردند و طول موج آن ها از قطر سر کوتاه تر است.معمولا این اصوات در فرکانس های بالای 1500Hz قرار دارند.با توجه به اینکه سر موجب برگشت این صداها به میدان صوتی مقابل گوش نزدیکتر می گردد و سطح فشار صوتی در آن ها به میزان ناچیزی در گوش نزدیکتر افزایش می یابد واین پدیده اختلاف شدتی بین دو گوش را ایجاد می کند.

نکته دیگر این است که با انجام کاشت حلزون شنوایی دو طرفه همیشه این اطمینان خاطر ایجاد می شود که گوش بهتر کاشت شده و در صورت عدم موفقیت پروتز عوارض بعد ازجراحی مثل عفونت یا تغییر مکان دستگاه چون در گوش دیگر هم پروتز وجود دارد این مشکلات را تا حدی جبران می کند.

به نحوي كه هرگاه ميزان انرژي بيش از حد معيار باشد ، پاسخ فرد " بله " بوده ( انرژي در محور افقي ، سمت راست خط معيار باشد )و در غير اينضورت پاسخ " خير " مي دهد ( انرژي در محور افقي ف سمت چپ خط معيار باشد ) . حال اگر ماتريس محرك – پاسخ را در نظر گرفته و براي خرید سمعک هر پاسخ درست يا اشتباه ، ارزش مثبت يا منفي قايل شويم ، نتايج حاصل را مي توان با دقت بيشتري تفسير نمود

بطور خلاصه بر اساس پاسخ فرد در الگوي TSD دو نوع از اطلاعات بدست مي آيد. يكي از آنها d' يا مقدار حساسيت است كه با جدايي بين منحني هاي نويز و سيگنال توام با نويز و نيز با توانايي سيستم شنوايي براي استفاده از اين جدايي مشخص مي شود ، ديگري معيار فرد براي پاسخگويي است كه مقدار حقيقي حساسيت را متاثر نمي كند .حال براي آنكه بدانيم چگونه تمام اين اطلاعات را در يك زمان به شيوه اي مفيد گزارش كنيم بايد تاثيرات معيار هاي مختلف را براي مقدار d'  واحد بدست آورد كه با تغيير جهت تصميم گيري فرد يا ارزش گذاري پاسخ حاصل مي شود . راه ديگر درجه اطمينان فرد براي هر قضاوت بله/خير است .

براي حساسيت معين ( يعني مقدار معين d' ) ، معيار هاي متفاوت ، به نسبت هاي متفاوت Hit و False Alarm منتهي مي گردد . اين حالت براي دو مقدار مفروض d' در تصوير 5 نشان داده شده است . در اين تصوير همانطور كه ديده مي شود براي هر نقطه معيار نسبت هاي hit در برابر False Alarm ترسيم شده است كه به چنين نموداري منحني ROC يا Receiver-Operating Characteristic گويند . منحني هاي ROC هم تاثيرات حساسيت و هم تاثيرات معيار پاسخ را همزمان نشان مي دهد . حساسيت با فاصله منحني ROC از خط مورب ( يعني d'=0 ) يا توسط ناحيه زير منحني ROC مشخص مي شود . اما معيار پاسخ با هر نقطه معين در منحني ROC نشان داده مي شود . براي مثال حساسيت نقاط a ، b و c ( با d'=2 ) متفاوت از نقاط d ، e و f ( با d'=1 ) مي باشد . با اينحال نقاط a ، b و c بر حسب معيار پاسخ با يكديگر متفاوتند . همين ارتباط بين نقاط d ، e و f نيز صادق است .

به منظور تعيين آستانه شنوايي نيز مي توان از TSD بهره برد . در ابتدا فرض مي كنيم همواره درجاتي از نويز وجود دارد كه مي تواند مربوط به نويز محيط ، دستگاه و يا حركات خود فرد باشد . حتي اگر در بهترين حالت ممكن بتوان نويز هاي مذكور را حذف نمود ، هنوز نويز فيزيولوژيك خود فرد باقي است ( نويز ناشي از ضربان قلب ، تنفس ، جريان خون در عروق و غيره ) . لذا وجود نويز همواره به عنوان بخشي از آزمايش است . لذا وظيفه فرد در تعيين آستانه وي ، كشف تون در حضور نويز خواهد بود . به عبارت ديگر فرد بايد تصميم بگيرد كه تحريك سيستم شنوايي بخاطر نويز به تنهايي ( N ) است يا بخاطر وجود سيگنال توام با نويز ( SN ) . اين پروسه براساس مكان محور قضاوت ( Decision Axis ) در تصوير 2 مي باشد :

جدايي بين منحني توزيع نويز ( N ) و منحني توزيع سيگنال توام با نويز ( SN ) جهت تعيين مقدار d'

در اين تصوير محور افقي مبين ميزان انرژي در نويز و سيگنال توام با نويز مي باشد . همچنين مي تواند به صورت خرید سمعک نمايش " مقدار يا اندازه فعاليت حسي " ناشي از تحريك در نظر گرفته شود . از اينرو منحني توزيع N احتمال رخداد نويز به تنهايي را به صورت تابعي از X نشان داده و منحني SN نيز شانس سيگنال توام با نويز را به صورت تابعي از X  نشان مي دهد . بطور مرسوم از اصطلاح " چگالي احتمال " ( Probability Density )  [ در مقابل احتمال ] براي محور Y استفاده مي شود كه مقدار تغييرات ممتد X را به جاي تغييرات منقطع آن منعكس مي نمايد . پاسخ فرد تصميم گيري بين " بله " ( شنيدن سيگنال توام با نويز ) و" نه" ( شنيدن صرفا نويز ) مي باشد . جدايي بين منحني هاي N و SN بيانگر حساسيت ( Sensitivity ) است . اين كميت يك مقدار بدون باياس مي باشد چراكه جدايي بين دو منحني با معيارهاي فردي در پاسخ ( باياس ها ) متاثر نمي شود . اين جدايي صرفا براساس ميزان انرژي در سيگنال ها و حساسيت سيستم شنوايي تعيين مي شود و برحسب پارامتر d' ارزيابي مي شود كه خود تفاوت بين ميانگين هاي N و SN تقسيم بر انحراف معيار آنها مي باشد                       

يكي از شركت هاي سازنده تجهيزات كاشت حلزون، يك وسيله جايگذاري ويژه ساخته است كه بلافاصله بعد از كاشت براي هل دادن الكترودها به سمت تيغه مياني مورد استفاده قرار مي گيرد. يكي ديگر از شركت هاي سازنده يك قطعه شكل پذيري براي هدايت و خم كردن الكترودهاي كناري ساخته است كه با وارد ساختن آن، الكترود به سمت تيغه مياني نردبان قیمت سمعک نامرئی صماخي نزديك مي شوند. در يك تحقيق به بررسي آستانه هاي ECAP و توابع رشد دامنه (AGF) براي يك مدل خاص كاشت حلزون در شانزده كودك پرداختند. يكي از اهداف اين تحقيق ارزيابي ميزان تاثير جايگاه الكترود در بيماران، با و بدون استفاده از يك ابزار جايگذاري ويژه بر نتايج عملكردي كاشت حلزون بوده است. بطور نظري، ابزار جايگذاري باعث هل دادن الكترودهاي كاشت حلزون به سمت داخل و نزديك تر به رشته هاي عصب شنوايي (سلول هاي عقده مارپيچي) ميشود و در نتيجه كاشت حلزون تحريك موثرتري انجام مي دهد. فوايد ذاتي زيادي براي نزديك تر ساختن فاصله بين الكترودها و رشته هاي عصب شنوايي وجود دارد. به عبارتي شدت جريان الكتريكي كمتري براي فعال ساختن رشته هاي عصب مورد نياز است و تحريك هر كدام از الكترودها به صورت اختصاصي تر صورت مي گيرد، يعني تعامل كمتري بين الكترودهاي مجاور بوجود مي آيد. دستيابي به آستانه هاي پايين تر در هر دو نوع ارزيابي ذهني (رفتاري) و ثبت الكتروفيزيولوژيك، همواره مطلوب است. در يك تحقيق آستانه هاي ECAP با استفاده از ابزار جاگذاري - البته فقط براي انتهاي قاعده اي الكترودها – پايين تر بوده است. در مورد الكترودهاي راسي تر، استفاده يا عدم استفاده از ابزار جاگذاري تاثيري بر آستانه هاي ECAP نداشته است. در اين تحقيق براي محاسبه آستانه ECAP، از ترسيم جداگانه بخش خطي منحني تابع رشد دامنه – به جاي روش رديابي مستقيم كوچك ترين مقدار قابل ثبت ECAP با كاهش و افزايش شدت محرك – استفاده شده است. زيرا با اين روش آستانه پايين تري بدست مي آيد. به هر حال در هر دو شرايط استفاده و عدم استفاده از ابزار جاگذاري و در سرتاسر حلزون از قاعده تا راس، شيب منحني توابع رشد دامنه تغيير نمي كند. اين نتيجه كاملا غيرمنتظره است. محقق مي گويد اگر فاصله بين الكترود سطحي و ساختارهاي عصبي تعيين كننده شيب تابع باشد، پس انتظار داشتيم كه شيب در دو حالت استفاده يا عدم استفاده  از ابزار جاگذاري تغيير كند. اما هيچگونه تفاوت خاصي بين دو گروه بررسي مشاهده نشد.

در يك تحقيق با استفاده از دستورالعمل پوشش رو به جلو، در يك گروه 27 نفري از كودكان  (داراي دو مدل كاشت حلزون) به بررسي تاثير متقابل الكترودها بر يكديگر پرداختند. در حالي كه جايگاه الكترود ردياب را ثابت نگه داشته بودند، يك سيگنال پوشاننده را به ترتيب از يك الكترود به الكترود ديگر، در طول آرايه الكترودها هدايت مي كردند. ارزيابي ها را در سه جايگاه الكترود قاعده اي، مياني و راسي انجام دادند. در اين بررسي مشاهده كردند كه هر چه شدت تحريك در الكترود ردياب بيشتر شود، تاثير متقابل الكترودها بر يكديگر نيز بيشتر مي شود. هم چنين تاثير متقابل الكترودها بر يكديگر (تعامل كانال) در جايگاه هاي قاعده اي تر الكترود ردياب، كوچكتر از جايگاه هاي مياني و راسي بوده است. ارتباط بين يافته ها با درك و بازشناسي گفتار، مورد بررسي قرار نگرفته است. در يك تحقيق ديگر با استفاده از روش NRI در يك مدل كاشت حلزون، يك همبستگي بين آستانه هاي NRI و سطوح راحتي كه بصورت رفتاري تعيين مي شوند وجود دارد.

در مورد محرك هاي صوتي پيچيده، اين فرض ضرورتا صدق نمي كند. بعنوان مثال، گاهي در تحقيقات مي خواهند از ويژگي هاي هارمونيك (Formant) اصوات گفتاري بعنوان وجه تمايز محرك هاي استاندارد و انحرافي استفاده كنند، قیمت سمعک اما در واقع دو نوع محرك در ابعاد ديگري (مثل فركانس پايه يا يك ويژگي زماني ناشناخته) با يكديگر تفاوت دارند. بعضي محققان اختصاصا تلاش كرده اند كه همه انواع تفاوت هاي موجود بين محرك هاي استاندارد و انحرافي را از طريق يك الگو ناهمگون موازنه اي، تحت كنترل قرار دهند كه در آن نقش محرك هاي استاندارد و انحرافي برعكس شده است و بصورت رياضي از پاسخ MMN اشتقاقي نهايي حذف مي شوند. در واقع بدون اعمال يك كنترل سخت گيرانه، ويژگي هاي فيزيكي محرك ها يا تفاوت هاي آنها، تحت شرايط مشابه الگوهاي اندازه گيري، احتمال پيدايش ناپايداري و تعارض در يافته هاي تحقيقات و حتي شك در مورد حضور يا عدم حضور MMN افزايش مي يابد. يك مشكل پايه اي ديگر در راهبرد محاسبه موج تفاضلي كه قبلا نيز بيان شده آن است كه اين كار خود باعث تحميل مقداري نويز، به شكل موج نهايي و بدنبال آن كاهش SNR و بروز مشكلاتي در تشخيص موج MMN مي شود.

سطح زير (بالا) منحني

با توجه به فقدان يك قله يا فرورفتگي واضح در موج تفاضلي MMN، بعضي محققان پيشنهاد كرده اند كه از رويكرد محاسبه سطح زيرزميني (و يا چون MMN منفي و روبه پايين است، استفاده از سطح بالامنحني) استفاده شود. با اين رويكرد آناليز، در سرتاسر ناحيه اي كه از شروع تا خاتمه شكل موج MMN را دربرمي گيرد، به برآورد دامنه مي پردازند و سپس آن را بصورت آماري با داده هاي هنجار از افراد نرمال يا با مقادير بدست آمده از شكل موج در نواحي قبل و بعد از منحني (موج) مقايسه مي كنند.

روش آناليز MMN تلفيقي

يك روش رسمي ديگر است كه براي اندازه گيري،‌كمي سازي، و تاييد آماري موج MMN معرفي شده است. روش آناليز MMN تلفيقي، از جهات مختلف با ساير روش هاي آناليز تفاوت دارد. اين روش، دامنه را براي يك نقطه خاص نهفتگي محاسبه نمي كند، بلكه به جاي آن محاسبه دامنه را بصورت يكپارچه (تلفيقي = Integrated) در طول يك دوره زماني خاص انجام مي دهد. تعيين حوزه نهفتگي از قبل و براساس پيش بيني انجام مي شود (به جاي آنكه از شكل موج ها ميانگين گرفته شود). اين يك روش پيشاپيش (Priori) است كه باعث حذف سوگيري (Bias) آزمايشگر در رديابي MMN به طريق بصري مي شود. البته تلفيق شكل موج در مورد موج تفاضلي انجام نمي شود. روش تلفيق دامنه بطور جداگانه براي شكل موج استاندارد و شكل موج انحرافي انجام مي شود.  و سپس اين دو دامنه تلفيقي، با استفاده از روش آماري Monte Carlo براساس داده هاي نمونه برداري شده از پاسخ هاي هر جارو منفرد براي محرك استاندارد مقايسه مي شود. فرض صفر (H0) آن است كه MMN وجود ندارد و اين فرض بصورت آماري آزموده مي شود.

نمونه رايج از P300 در شكل 1-13 آمده است. وجه تمايز سيگنال تصادفي و نادر از سيگنال تكراري مي تواند پارامترهاي مختلفي از صوت باشد، مثل: شدت، فركانس، طول مدت، و در مورد سيگنال هاي گفتاري تفاوت واج ها (Phonemes) يا ويژگيهاي اكوستيك واج ها (مثل زمان شروع صدا سازي = VOT).  پاسخ P300 را حتي مي توان با فقدان هاي نادر (انحرافي) نيز بدست آورد (يعني قرار دادن سكوت در زمان هايي كه سيگنال تصادفي نادر مي بايست ارائه شود). فرايندهاي رديابي و پردازش انحرافات قیمت سمعک فوناک طبق تعريف تقريبا معادل نقشي است كه در يك سيستم كنترل اجرايي هنگام مواجهه با يك تغيير در محيط انجام مي شود. از آنجا كه حضور P300 بستگي تام به رديابي تفاوت هاي موجود بين سيگنال هاي تكراري ونادر دارد – در واقع يك فرايند شناختي است – اغلب از آن تحت عنوان پاسخ برانگيخته شناختي نام برده مي شود. ميزبان فرايندهاي شناختي دخيل در توليد پاسخ P300 ممكن است در فعاليت هاي ديگري نيز مثل تمايز ويژگيهاي صدا، پردازش اطلاعات زماني شنيداري، توجه و حافظه مشاركت داشته باشد، همانطور كه در فصل 2 گفتيم نواحي مختلفي از مغز ممكن است در توليد پاسخ P300 دخالت داشته باشند، مثل: ساختارهاي زير قشري (مانند هيپوكامپ و ساير مراكز مستقر در سيستم ليمبيك و تالاموس) نواحي شنيداري در كورتكس، و لوب فرونتال. ارتباط بين ويژگيهاي سيگنال و پاسخ P300 را به تفصيل در همين فصل بيان خواهيم كرد. هر چند در اين فصل فقط به پاسخ P300 شنيداري مي پردازيم، اما مولفه P3 رابا محرك هاي بينايي و حسي پيكري نيز مي توان بدست آورد.

با استفاده از الگو محرك، ناهمگون، فرد بايد به محرك نادر توجه كند و محرك تكراري را ناديده (يا ناشنيده) بگيرد. دقت زياد و توجه مستمر به احتمال وقوع محرك نادر موجب بهبود اندازه پاسخ P300 مي شود. يك پاسخ P300 قوي را بادفعات ارائه اندك محرك (مثلا كمتر از 25 بار) نيز مي توان بدست آورد.

مقالاتي در زمينه معيارهاي اصلي براي طبقه بندي پاسخ P300 شامل: محدوده نهفتگي مورد انتظار (حدود 300ms)، بهترين آرايش ثبت پاسخ (بيشترين دامنه با الكترود خط وسط بدست مي آيد)‏ و افزايش دامنه با كاهش احتمال وقوع سيگنال نادر منتشر شده اند. براي ثبت P300 معمولا از الگو اندازه گيري ناهمگون استفاده مي شود كه داراي دو سيگنال اكوستيك متفاوت است. واژگان مورد استفاده در توصيف P300 در جدول 1-13 آمده است. پاسخ P300 اساسا مولفه اي است كه در قیمت سمعک اتیکن يك چارچوب ALR گسترش يافته و تحت شرايط خاص محرك ثبت مي شود. ساده ترين شرايط همان الگو ناهمگون (Oddball Paradigm) است. يكي از محركها تكراري و قابل پيش بيني است (سيگنال استاندارد)، و پاسخ شنيداري ديررس را توليد مي كند. محرك ديگر، غيرتكراري (نادر) و غير قابل پيش بيني است (بطور تصادفي ارائه مي شود) و به نوعي متفاوت از سيگنال اول است (انحرافي= deviant)- آن را سيگنال ناهمگون يا هدف هم مي نامند – و يك موج مثبت در حوزه نهفتگي 300ms ايجاد مي كند. پاسخ مربوطه را گاهي P300 مي نامند زيرا در حوزه 300ms مشاهده مي شود و گاهي آن را موج P3 مي نامند زيرا سومين مولفه اصلي با ولتاژ مثبت است كه پس از P1 و P2 از مجموعه ALR ديده مي شود. در واقع P300 را ميتوان زودتر (يعني در 250ms) و يا ديرتر (يعني در 400ms) در افراد نرمال ثبت كرد و ضرورتا سومين مولفه عمده در شكل موج هم نيست.

نمونه رايج از P300 در شكل آمده است. وجه تمايز سيگنال تصادفي و نادر از سيگنال تكراري مي تواند پارامترهاي مختلفي از صوت باشد، مثل: شدت، فركانس، طول مدت، و در مورد سيگنال هاي گفتاري تفاوت واج ها (Phonemes) يا ويژگيهاي اكوستيك واج ها (مثل زمان شروع صدا سازي = VOT).  پاسخ P300 را حتي مي توان با فقدان هاي نادر (انحرافي) نيز بدست آورد (يعني قرار دادن سكوت در زمان هايي كه سيگنال تصادفي نادر مي بايست ارائه شود). فرايندهاي رديابي و پردازش انحرافات طبق تعريف تقريبا معادل نقشي است كه در يك سيستم كنترل اجرايي هنگام مواجهه با يك تغيير در محيط انجام مي شود. از آنجا كه حضور P300 بستگي تام به رديابي تفاوت هاي موجود بين سيگنال هاي تكراري ونادر دارد – در واقع يك فرايند شناختي است – اغلب از آن تحت عنوان پاسخ برانگيخته شناختي نام برده مي شود.مقالاتي در زمينه معيارهاي اصلي براي طبقه بندي پاسخ P300 شامل: محدوده نهفتگي مورد انتظار (حدود 300ms)، بهترين آرايش ثبت پاسخ (بيشترين دامنه با الكترود خط وسط بدست مي آيد)‏ و افزايش دامنه با كاهش احتمال وقوع سيگنال نادر منتشر شده اند. براي ثبت P300 معمولا از الگو اندازه گيري ناهمگون استفاده مي شود كه داراي دو سيگنال اكوستيك متفاوت است. واژگان مورد استفاده در توصيف P300 در جدول 1-13 آمده است. پاسخ P300 اساسا مولفه اي است كه در يك چارچوب ALR گسترش يافته و تحت شرايط خاص محرك ثبت مي شود. ساده ترين شرايط همان الگو ناهمگون (Oddball Paradigm) است. يكي از محركها تكراري و قابل پيش بيني است (سيگنال استاندارد)، و پاسخ شنيداري ديررس را توليد مي كند. محرك ديگر، غيرتكراري (نادر) و غير قابل پيش بيني است (بطور تصادفي ارائه مي شود) و به نوعي متفاوت از سيگنال اول است (انحرافي= deviant)- آن را سيگنال ناهمگون يا هدف هم مي نامند – و يك موج مثبت در حوزه نهفتگي 300ms ايجاد مي كند. پاسخ مربوطه را گاهي P300 مي نامند زيرا در حوزه 300ms مشاهده مي شود و گاهي آن را موج P3 مي نامند زيرا سومين مولفه اصلي با ولتاژ مثبت است كه پس از P1 و P2 از مجموعه ALR ديده مي شود. در واقع P300 را ميتوان زودتر (يعني در 250ms) و يا ديرتر (يعني در 400ms) در افراد نرمال ثبت كرد و ضرورتا سومين مولفه عمده در شكل موج هم نيست.

طبق يكي ديگر از الگوها، چهار مرحله بيهوشي وجود دارد: مرحله يك : سمعک یونیترون فقدان درد (بدون حس). مرحله دوم: هذيان گويي. مرحله سوم: بيهوشي جراحي. مرحله چهارم: نقصان پايه مغز (Medullary Depression).

با توجه به واژگان مذكور، روشن است كه براي جراحي بيمار بايد در مرحله سوم قرار داشته باشد. بيهوشي در مرحله يك و دو (براي جراحي) كافي نيست و مرحله چهار نيز بيهوشي اضافي (مفرط) است. قبل از بيهوشي چند دارو به بيمار داده مي شود تا اضطراب بيمار كاهش يابد، در قبل و بعد از جراحي تسكين پيدا كند، و حالت فراموشي را براي مرحله حين جراحي در فرد ايجاد نمايد. نمونه هايي از اينگونه داروها عبارتند از: بنزوديازپاين ها (Benzodiazepine) (مثل واليوم)، كاهش دهنده هاي هوشياري (مثل Versed)، باربيتورات ها (Barbiturates) و نورولپتيك ها (Neuroleptic) (آرام بخش‌ها).

سه مولفه اصلي در بيهوشي مطرح است: الف – اجرا (Induction) : هدف آن، فقدان سريع هوشياري است. داروهاي مورد استفاده براي ايجاد بيهوشي عبارتند از: بنزوديازپاين ها، باربيتورات ها، مخدرها، اتوميدات ها (Etomidiate) ، كتامين (Ketamine) و داروهاي استنشاقي . ب – حفظ بيهوشي: دومين و طولاني ترين مولفه است. اين مرحله در تمام طول جراحي ادامه دارد و هدف آن است كه يك وضعيت ثابت از فقدان هوشياري و فقدان پاسخ هاي رفلكسي به محرك دردناك فراهم نمايد. داروهاي مورد استفاده عبارتند از: داروهاي استنشاقي (گازها)، مخدرها، كتامين، شل كننده عضلات، و داروهاي ضد آرتيمي. ج – برگشت از بيهوشي، بيمار بايد بيدار شود و به وضعيت قبل از بيهوشي برگردد. داروهاي مورد استفاده در اين مولفه عبارتند از: آنتاگونيست هاي شبه افيوني و داروهاي ضد كولينستراز (Anticholinesterase). داروهاي بيهوشي را بر حسب نوع دريافت بيمار نيز مي‌توان به دو گروه تقسيم كرد: داخل وريدي (Intravenous – IV) و گازهاي استنشاقي. داخل وريدي، يعني دارو را مستقيما به جريان خون از طريق مسيري كه به درون وريد باز شده است تزريق كنيم (در مچ دست يا مچ پا). مثل باربيتورات ها (thiopental ، sodium pentothal، brevital ، methohexital ، thiamylal) ، مثل benodazepines  (diazepam، valium، midazolam)، مثل etomidates (amidate)، مثل ضد دردهاي شبه افيوني (morphine، fentanyl ، meperidine)، مثل ضد دردها (neuroleptics، droperidd + fentanyl)، و مثل داروهاي بيهوشي تجزيه كننده (dissociative، ketamine)

با داروهاي تزريق وريدي بيهوشي، اجرا و بازگشت بيهوشي سريع است. يك دهم مقدار دارو پس از تزريق IV طي مدت 40 ثانيه به مغز مي رسد. ساير داروهاي بيهوشي بعنوان يك گاز بصورت استنشاقي به بيمار داده مي شود. برخلاف داروهاي بيهوشي IV، داروهاي بيهوشي استنشاقي كندتر عمل مي كنند و معيار اندازه گيري آنها براساس فشار نسبي (Partial) آنها (يا tension) در خون (مغز) مي باشد. يكي از داروهاي موسوم مورد استفاده استنشاقي، Nitrous Oxide است كه يك عامل بيهوشي گازي است كه اثر بيهوشي خوبي دارد و استفاده از آن راحت است، اما قدرت بيهوشي آن كم است.

داروها

مرور كلي و واژگان و مكانيسم عوامل بيهوشي و آرام بخش در انتهاي سمعک ویدکس آورده شده است. در اينجا به تاثير اختصاصي داروها بر AMLR مي پردازيم.

آرام بخش ها

مجموعه اي از گزارش هاي جمع آوري شده نشان مي دهند كه داروي كلرال هيدرات تاثيري بر ABR ندارد، اما دامنه Pa را كاهش و نهفتگي آن را افزايش مي دهد. تاثير كلرال هيدرات بر AMLR هنگامي برجسته تر مي شود كه نسبت تكرار محرك را افزايش دهيم (از sec/ محرك 4 به sec / محرك 10) اين يافته هاي تجربي تاثير چشمگيري بر كاربرد باليني AMLR در ارزيابي كودكان دارد. استفاده از آرام بخش كلرال هيدرال (2 گرم) هم چنين باعث كاهش دامنه و افزايش نهفتگي پاسخ شنيداري 40Hz مي شود. به علاوه، سطح آستانه رديابي پاسخ ها را تا 9 to 12dBHL افزايش مي دهد. دارو مپريدين مثل مورفين يك ضد درد با ريشه ترياك از نوع IV است كه هيچگونه تاثير خاصي برنهفتگي AERهاي زودرس يا ديررس ندارد. دارو دروپريدول (دهيدرو بنزپريدول)، نهفتگي Pb را حدود 10ms طولاني تر مي كند (نهفتگي ALR N1 را نيز افزايش مي دهد) و باعث كاهش دامنه Pb نيز مي شود.

عوامل بيهوشي

طي 25 سال گذشته تعداد روبه افزايشي از مقالات در زمينه كاربرد AMLR حين جراحي بعنوان شاخص عمق بيهوشي منتشر شده اند. تغييرات ناشي از تاثير بيهوشي بر دامنه و نهفتگي AMLR، در شكل 13-11 نشان داده شده است. مقالات مرتبط با اين كاربرد نسبتا جديد AMLR در زير مورد بحث قرار مي گيرند (در قسمت كاربرد باليني). توجه ويژه به تاثيرات عوامل بيهوشي بر AERها براي هر اديولوژيستي كه درگير موضوع كنترل (مونيتورينگ) نوروفيزيولوژيك حين جراحي است الزامي است.

تعريف بيهوشي: فقدان (جزئي يا كامل) حس، با يا بدون فقدان هوشياري، كه مي تواند تحت تاثير دارو يا ناشي از بيماري يا صدمه باشد. در اين مبحث، بطور محدود فقط بيهوشي عمومي را در نظر داريم كه تاثير آن بر مغز بگونه اي است كه فقدان حس و هوشياري ايجاد مي كند. در عين حال، بيهوشي (بي حسي) موضعي عصب كه بر ناحيه آناتوميك خاصي اعمال مي شود نيز مي تواند در ارزيابي AER كاربرد داشته باشد. يكي از موارد آن، استفاده از فنول (89 درصد) است كه از آن براي بي حس كردن پرده صماخ به منظور ثبت EChoG با الكترود سوزني بكار مي رود. البته EChoG تحت تاثير قرار نمي گيرد. عمق يا مرحله بيهوشي عمومي را با الگوهاي مختلفي مي توان ثبت كرد.

طبق يكي از اين الگوها، سه مرحله (سطح) براي بيهوشي وجود دارد: مرحله اول: بيمار ابتدائا حالت برانگيختگي دارد. در ادامه به جايي مي رسدكه كنترل ارادي را از دست مي دهد (شنوايي آخرين حس است كه عملكردش از دست مي رود). مرحله دوم: رفلكس قرنيه هنوز وجود دارد (كنترل ارادي از بين رفته است). مرحله سوم: آرامش كامل است، تنفس معمولي عميق تر دارد و رفلكس قرنيه كند شده است.

بدنبال اين مجموعه، مولفه Pb ديده نمي شود. تجربيات باليني نشان مي دهند كه تغيير پذيري هاي نرمال ديگري هم در شكل موج AMLR ممكن است وجود داشته باشد. گزارش تحقيق: بررسي تاثيرات تغييرات هدفمند پارامترهاي آناليز در شكل موج AMLR، در 11 بيمار نرمال انجام شده است. هدف: ابداع روشي براي آناليز كه دربرگيرنده همه سمعک دیجیتال  شكل موج هاي نرمال گوناگون باشد. در واقع مي واهيم آنچه را در كلينيك ها بعنوان «شكل موج خوب يا ضعيف» تفسير مي شود، بصورت كمي بيان نماييم. نكته مهم تر آنكه، دو پارامتر ديگر را، يعني پهناي Pa و سطح  زير (منحني) Pa، بعنوان استراتژي مرسوم براي آناليز نهفتگي و دامنه AMLR مطرح مي كند (شكل 9-11). اصول اين روش آناليز به شرح زير است: استدلال ما اين است كه نهفتگي Pa، زمان قله فعاليت عصبي را نشان مي دهد و دامنه Pa، مقدار فعاليت در زمان وقوع Pa را نشان مي دهد. و پهناي Pa طول مدت زمان پايداري آن فعاليت را نشان مي دهد. بنابراين، سطح زير Pa، مي تواند شاخص كل فعاليت هاي عصبي دخيل در Pa باشد.

توضيح فوق، فرض را بر اين قرار داده است كه همه دو قطبي هاي تحت پوشش AMLR (در طول مدت ثبت پاسخ) شايان توجه (و به نوعي مبداء پاسخ) هستند. در قسمت بعد – در مبحث روش تعيين جايگاه دو قطبي ها – توضيح مي دهيم كه اين امر امكان پذير نيست.

گزارش تحقيق: تكنيك هاي مختلف براي آناليز AMLR و روش تعيين روايي آناليز ها – روي مجموعه اي از بيماران با ضايعات مغزي اثبات شده از نظر آناتوميك – مورد بررسي قرار گرفته اند.

آناليز شكل موج با تعيين قله ها در داخل چارچوب زماني قابل قبول – به عبارتي، ناحيه نهفتگي مورد انتظار پس از ارائه محرك – آغاز مي شود. آناليز AMLR شامل محاسبه نهفتگي براي مولفه Na (در فاصله ms21 تا 12) و نهفتگي مولفه Pa (در فاصله ms 38 تا 21) و محاسبه دامنه از فرورفتگي Na تا قله Pa (مجموعه موج (wave complex)) است.

تكنيك آناليز مولفه (P50)Pb : دريچه حسي (Sensory Gating)

چنانچه قبلا در مبحث تاثير نسبت تكرار محرك بر AMLR گفتيم، در اينجا هم تاثير توجه (هوشياري) و تاثير داروها (كوكائين) را بر AMLR بررسي مي كنيم. بعضي محققين، (P50)Pb را بعنوان شاخص اندازه دريچه حسي پيش توجه (Preattentive) در درون سيستم عصبي مركزي مطرح كرده اند.

گزارش تحقيق: ابتدا دامنه (P50)Pb را براي محرك هاي منفرد در يك سري از زنجيره ها (Train) ارزيابي كردند (محرك هاي تك پشت سر هم). سپس دامنه P50 را براي يك جفت محرك عينا مشابه (S2 , S1) كه بصورت جفت ارائه مي شدند (مثل دو تون برست 1000Hz) و فاصله (سكوت) بين آنها 500ms است (الگوسيگنال جفتي) و يا براي محرك هايي با الگوي وقوع ناگهاني (Oddball) كه در آن دو سيگنال متفاوت (S2 , S1) ارائه مي شوند (مثل تون برست 500Hz و 1000Hz) اندازه مي گيرند.

رد كردن حضور (يا اثبات وجود) دو نوع از آرتيفكت هاي شكل موج AMLR دشوار است، زيرا به شدت پايا هستند (تكرار پذيري بالايي دارند). شايد جدي ترين مشكل در ارزيابي AMLR در كار باليني، پاسخ هايي با منشاء عضلات عضله پشت گوش (PAM) است. آرتيفكت PAM، يك مولفه با قله تيز است كه در ناحيه 13 to 15ms ظاهر مي شود. دامنه موج PAM سمعک داخل گوش خيلي بزرگتر از دامنه Pa است. در شرايط زير احتمال ثبت PAM بيشتر است: محرك با شدت زياد، الكترود روي گوش همانسو (نسبت به محرك)، و بيمار پرتنش. نوع ديگري از آرتيفكت پايا، توسط افراط در محدودسازي فيلتر و با شيب فيلتر خيلي زياد بوجود مي آيد. مثلا، با پهناي باند فيلتر 30 to 100Hz و يا شيب فيلتر 24 to 48dB/ octave يك مولفه اعوجاجي ناشي از فيلتر كه كاملا شبيه Pa است ديده مي شود كه در همان سمعک داخل گوش ناحيه نهفتگي عمومي Pa رخ مي دهد. اين مولفه (ظاهري) غيرفيزيولوژيك را مي توان با استفاده از تنظيمات بازتر فيلتر و بويژه بوسيله گسترده تر كردن دامنه محدوده فيلتر به سمت پايين (10Hz به جاي 30Hz) حذف نمود.

متغيرهاي شكل موج

معمولا اولين قله مشاهده شده در AMLR را P0 مي نامند. در مطالعات اوليه AMLR، P0 را نمايانگر مولفه V از ABR مي دانستند (آناليز شكل موج با فيلتر محدود). با فيلترينگ بازتر، موج V از ABR و P0 كاملا تفكيك ميشوند و P0 هميشه ديده نمي‌شود. P0 تا حدي ناشي از PAM است.

گزارش تحقيق: موج هاي Na و Pa در افراد نرمال پايداري بيشتري دارند. P0 و Pb در كمتر از 50 درصد موارد مشاهده مي شوند.

با وجود اينكه Pa قله غالب آناليز AMLR است، شكل نرمال موج آن ممكن است در افراد نرمال تفاوت هاي قابل توجهي داشته باشد. (تحت شرايط مشابه ارزيابي، و حتي بين دو گوش يك فرد يا با جايگاه هاي مختلف الكترود در يك فرد خاص). بعضي تغييرپذيري هاي نرمال در Pa در شكل 9-11 آمده است، كه عبارتند از: 1 – يك قله تيز منفرد براي موج Pa و Pb وجود دارد كه با يك فرورفتگي واضح از هم جدا شده اند. 2 – يك مولفه Pa پهن با دو قله مدور با حداقل مقدار فرورفتگي بين آنها، بطوري كه قله دوم كاملا قبل از منطقه نهفتگي مورد انتظار براي Pb، ديده مي شود. 3 – يك موج Pa واضح (با قله تيز يا قله پهن و مدور) با قاعده پهن، كه مي تواند بدنبال آن فرورفتگي عميق Nb وجود داشته باشد (و يا اصلا ولتاژ منفي وجود نداشته باشد). 

9 كودك مبتلا به اوتيسم باقي مانده سطوح آستانه طبيعي ABR را نشان دارند اما ميزان زمان نهفتگي بين موجي افزايش يافته براي نسبت نامشخصی از اين كودكان گزارش شد. نويسنده‌ها همپوشاني قابل توجهي را بين گروه‌هاي طبيعي و بيمار در يافته‌هاي ABR تصديق كردند. به هر حال، آنها نتيجه گرفتند كه آبنورمالي‌هاي ABR در تعدادي از كودكان مبتلا به اوتيسم شواهدي قالب سمعک از نقايص عملكردي (و شايد ساختاري) در اين جمعيت هستند.

Harris و ديگران در سال 1981 ABR را در دو فرد مبتلا به اوتيسم و همچنين گروه بزرگ‌تري از بچه‌هاي دچار عقب‌ماندگي ذهني ثبت كردند. به هر حال يافته‌هاي آنها شرح داده شد. Tanguay و همكارانش در سال 1982 نسبت بالايي از آبنورمالي‌هاي ABR را در 16 كودك (محدوده سني 33 تا 169 ماه) با تشخيص اوتيسم دوران نوزادي بر اساس معيار پيشنهاد شده توسط American Psychiatric Association در سال 1980 منتشر شده در Diagnostic and Statistical Manaual of Mental disorders (DSMIII) يافتند. ظاهراً همه نوزادان در آزمون غربالگري اديومتريك قبول شده بودند. مهم است كه ذكر كنيم آزمون با بيماران هوشيار يا به طور طبيعي خوابيده (آرام بخش استفاده نشد) انجام شد و نويسند‌ه‌ها نشان دادند ك 29 درصد اشخاص در طي آزمايش حركت كردند و بيشتر از يك جلسه آزمايش در تعدادي از بيماران مورد نياز بود. سه بيمار طولاني شدن قابل توجه زمان نهفتگي موج I را نشان دادند. (احتمالاً نشان دهنده يك نقص محيطي) و در هشت بيمار ميزان زمان نهفتگي بين موجي بيشتر از 3 انحراف معيار بالاي متوسط گروه كنترل بود.

به هر حال مقايسه اطلاعات حاصل از گروه (با تطابق جنسيت) تفاوت آماري مهمي را در پارامترهاي زمان نهفتگي بين موجي در ABR آشكار نكرد. به طور كلي، تغييرات در فاصله بين ارائه محركات و سرعت ارائه محرك براي توليد تفاوت در ABR بين بيماران مبتلا به اوتيسم و گروه كنترل ناتوان هستند. Harris و ديگران در سال 1981 نتيجه گرفتند كه تعدادي از كودكان مبتلا به اوتيسم زمان انتقال ساقه مغز افزايش يافته‌اي را نشان دادند. به طوري كه يافته‌هاي غيرطبيعي ABR لزوماً قرينه نيستند. اما ممكن است يك طرفه باشند و تاخير زمان نهفتگي موج  I در كودكان مبتلا به اوتيسم نقص پردازش شنيداري محيطي را نشان مي‌دهد. آنها توضيح  ندادند كه چگونه اين يافته اخير مي‌تواند در كودكاني كه در غربالگري شنوايي قبول شده‌اند، اتفاق افتد. اين مقاله بحث نسبتاً مفصلي را در مورد ماهيت اوتيسم و فرضيات در مورد مكانيزم‌هاي احتمالي نتايج ABR ارائه مي‌كند. Taylor و همكارانش در سال 1982 ABR را از 32 كودك مبتلا به اوتيسم ثبت كردند. ابتلاي آنها به اين بيماري توسط معيار پيشنهاد شده در سال 1977 توسط National Society for Autistic Child تعيين شد.

داروهای درمانی بالقوه اتوتوکسیک انتخاب شده و مورد استفاده در بچه‌ها :

آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید

جنتامایسین

توبرامایسین

آمیکاسین

جنتامایسین

کانامایسین

نئومایسین

نتی مایسین( Netimicine )

استرپتومایسین

آنتی‌بیوتیک‌های دیگر (وانکومایسین)

آنتی‌نئوپلاستیک (شیمی‌درمانی) (سیس ـ پلاتین، کربوپلاتین)

دیورتیک‌ها شامل دیورتیک‌های حلقوی (فروزوماید یا لازیکس)

سالسیلات (آسپرین)

داروهای quinine (Larium)

مواد شیمیایی محیطی (Solvents)

Connexin 26 mutations

رشد سریع در پژوهش ژنتیکی ـ مولکولی پیشرفته در سال‌های اخیر سمعک استارکی منجر به کشف بیشتر از 30 ژن درگیر در کاهش شنوای غیر سندرومیک شده است. جهش gap junction protein connexin26 (طراحی شده در مکان GjB2) حلزون را در انسان‌ها تحت تاثیر قرار می‌دهد. تعداد زیادی از پژوهشگران کاهش شنوایی غیرسندرومیک را به عنوان  نشانه‌ای از جهش connexin26 ثبت کردند. ABR برای تایید وجود و نوع کاهش شنوایی در بچه های خیلی جوان و در معرض خطر یا مشکوک به داشتن جهش Connxin 26  (از جمله نوزادانی که نمی‌توانند به طور مناسب با ادیومتری رفتاری ارزیابی شوند) مفید است. نتایج ارزیابی ABR در دوران نوزادی می‌تواند منجر به مداخله زود در موارد وجود آسیب شنوایی جدی و همچنین منجر به مشاوره ژنتیکی ‌شود.

در حال حاضر ABR در مجموعه آزمایشی ادیولوژیکی به کار رفته توسط پژوهشگران قرار دارد. پژوهشگرانی که ارتباط ژنوتیپ ـ فنوتیپ جهش connexin26 ، به خصوص نوع، شکل، میزان، شروع و دوره بالینی کاهش شنوایی، را بررسی می‌کنند. ABR می‌تواند به طور بالینی در بچه‌هایی با جهش connexin26 برای ثبت و تشخیص عملکرد بد شنوایی به کار رود.

اختلالات سیستم عصبی مرکزی شنیداری:

نروپاتی شنوایی:

یافته‌های ABR در پاتولوژی‌های همراه شده با نروپاتی شنوایی از قبیل سندروم Charcot-Marie_tooth و سندروم   Guillain –Barre در جای دیگری در این فصل مرور می‌شوند.